我院临床用药失误分析及防范措施探讨.pdfVIP

· 药事组织 · 中l虱荔 2012年7月20日 第 2l卷第 14期 PharmaceuticalAdministrotion ChinaPharmaceuticals Vo1．21，No．14，July20，2012 我院临床用药失误分析及防范措施探讨 陈 湘 (浙江省绍兴市中医院，浙江 绍兴 312000) 摘要：目的 分析、总结用药失误情况，为防范临床用药失误提供参考。方法 对2010年8月至2011年8月医院记录的350例用药失误 资料进行归纳和分析。结果 用药失误 以医生失误 占首位 (81．43％)，其次为药师失误 (8．00％)、护士失误 (7．14％)、患者失误 (3．43％)。结论 防范用药失误，应从诊疗过程的各个环节入手，进一步加强防范措施的执行。 关键词：用药失误；防范措施；合理用药 中图分类号：R969．3iR952 文献标识码 ：A 文章编号：1006—4931(2012)14—0086—02 用药失误 (medicationerror，ME)是指在药物的治疗过程 中， 缺乏合理用药意识或未权衡利弊的情况下盲 目用药 ；医生在对患 医疗专业人员、患者不适当地使用药物而造成患者损伤的可预防 者诊断不正确或未综合考虑患者个体因素导致择药不当。在药物 的事件…。近年来，由医疗差错引发的医患纠纷呈上升趋势，超过 发给患者前以上用药失误绝大部分被药师纠正 ，未对患者造成伤 60％的医疗差错与用药失误有关 ]。据美国的研究报告显示，每 害，因此往往被医院管理人员及医务人员所忽视。但这类失误发 年约有 150万人因此受到伤害，每年用于处理医院用药失误所花 生最多，必须加以重视。 的额外费用高达 35亿美元，估计这些伤害中至少有 l／5是可以 由药师引起的用药失误 占8．00％，包括 ：剂量错误 ，如计算 避免的_31。因此，提高合理用药水平 ，减少用药错误已成为全球 日 错误、搞错单位，有药师在把 “mg”换算成包时误将 2／3包计算成 益关注的问题。我国 《医疗机构药事管理规定》第二十一条指出， 1／2包，造成幼)knE用超量 ；品项错误：如将 2．5mg非洛地平缓 医疗机构应当建立药品不 良反应 、用药错误和药品损害事件监测 释片错给为 5mg非洛地平缓释片，造成患者用药失误。导致这类 报告制度。从 2010年开始，我院尝试开展用药失误监测。笔者现 失误的原因主要有 ：药师缺乏责任心，调配处方时没有严格执行 就收集到的相关数据进行统计和分析，总结出具体原因并提出相 “四查十对”；药品管理制度方面存在缺陷，如对易搞错的药品缺 应防范对策，旨在提高医务人员安全意识，防范各种失误的发生。 少提醒措施，效期管理混乱等；药师 自身专业知识、能力不足。 1 资料与方法 护士造成的用药失误 占7．14％。发生多的为给药时间不合理、 资料来源于我院2010年 8月至 20l1年 8月记录的350例 给药速度不合理 、给药操作不合理，如我院一护士在给患者输液时 用药失误资料。统计 350例用药失误的类型及其构成比，分析可 未注意药物之间配伍禁忌，造成头孢哌酮针剂和奥硝唑药液在菲林 能导致这些失误发生的具体原因，并提出有效的防范措施建议。 管中混合变色。发生这类失误的原因包括护士管理制度执行不规 2 结果与分析 范、护士医药专业知识不扎实以及与医生、药师之间缺乏沟通。 21 统计结果 由患者引起的用药失误所 占比例较小，这与不清楚患者是否 结果见表 1。 发生了用药失误、数据不全有关。患者用药失误中，以患者未按时 表 1 用药失误对象分析 用药、剂量错误和用法错误较常见。如我院一关节炎患者，在家中