2012年肝胆管癌NCCN指南关于胆囊癌的解读与思考.pdfVIP

塞旦堕堂苤壹!!!!生箜!!鲞箜!!塑 1933 ·指南解读· 2012年肝胆管癌NCCN指南关于胆囊癌的解读与思考 黄小龙 贾长库 胆囊癌是胆道系统的常见肿瘤之一，在我国消化道肿瘤中居第五位．好发于老年女性。近年来其发病 率有上升趋势。手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗[¨，但胆囊癌治疗效果多不佳．只有少数患者手术后 能存活至5年以上。而且，由于胆囊癌发病相对少见，发现时情况复杂、多样，在临床实践中，许多临床医 生对于胆囊癌的临床诊断、治疗方案的认识，仍相当混乱。故而，实现胆囊癌诊治过程规范化、标准化，做 到诊疗有章可循是临床上应重视的问题。 美国国立综合癌症网络(National Cancer Comprehensive 成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。NCCN以其循证 性、实用性、时效性和个体化而在国际肿瘤学界具有广泛而重要的影响，其不仅是美国肿瘤领域临床决策 年第二版已问世。笔者学习指南后，就其胆囊癌(以下简称指南)的部分内容结合国内外相关文献提出一 些个人看法．以供同道参考。 1意外发现胆囊癌 指南关于意外发现胆囊癌包括术中及术后病理检查时发现胆囊癌。关于术中发现胆囊癌。指南认为 胆囊癌的扩大胆囊切除术不应该在不能评估肿瘤可切性的机构中进行，以及不能由未受过相关训练的医 生进行操作。因为．肿瘤的彻底切除与患者的长期存活密切相关[引。而且，有证据认为由于转送而延误开 腹手术的患者和那些立即手术的患者相比，并不会影响患者存活期[，-41：虽然这比较结论由于可能的选择 误差而很难解释清楚，但指南专家组一致认为手术应该由有经验的医生进行。因此，指南中指出：能否行 扩大胆囊切除术取决于术者的经验和(或)可切除性．如不能切除则关腹。 为，那些在病理检查回顾中意外发现胆囊癌的患者．其中的Tla期患者如果肿瘤切缘阴性则可仅进行观 察。因为这时肿瘤尚未侵犯胆囊壁肌层．而仪行简单的胆囊切除术可以使患者的长期存活率接近100％。 和高T分级有联系。而且．一项单中心回顾性研究[5]发现，那些经历腹腔镜胆囊切除而意外诊断为胆囊癌 的患者，在再次手术探查中发现有74％的患者有癌残留。因此，指南认为对于Tla期患者，只要病理切缘 未发现癌。可不行手术，仅需观察。对于比T1a分期更晚的患者，则需在重新评估后，如可切除方行手术。 2胆囊癌的腹腔镜探查分期 指南认为既然腹腔镜探查分期在胆囊癌中应用较多。那么在可能行胆囊癌治疗性切除的剖腹手术 前，腹腔镜探查分期应该被考虑。而且，由于胆囊癌有很高的腹膜转移风险，在影像学检查无远处转移时， 腹腔镜探查分期应该被考虑。这些观点在指南临床决策树中均得到体现。 发现有转移病灶。他们认为腹腔镜探查分期可以避免没有必要的手术探查和提高手术的切除率。GaujOUX 等[sJ在分析多篇文献后认为，即使是在大量的术前评估后，在那些不被影像学检查发现具有远处转移和 局部不可切除病变的患者中，腹腔镜探查分期仍可以避免没有治疗意义的剖腹探查。 虽然指南及上述文献均推荐腹腔镜探查分期，但是我们认为上述文献资料存在着多种缺陷．如没有 较完善的前瞻性研究、各中心术前影像学检查水平不一以及判断是否是否可切除的标准存在着随意性和 1006—5725．2012．12．001 doi：10．3969／j．issn 作者单位：570102海口市，海南医学院附属医院肝胆胰外科 通信作者：贾长库E-mail：jiachk@126．corn 万方数据 1934 塞旦匡堂盘查!Q!!生筮垫鲞箜!!塑 主观性等因素。因此在可能行胆囊癌治疗性切除的剖腹手术前，腹腔镜探查分期的建议是否是一