三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT.ppt

4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 持续质量改进管理工具使用 实施PDCA管理的基础——找到问题 判定存在问题优先次序 对质量安全影响大小（大——小） 现有条件能否解决（易——难） 干预后所导致负面影响（小——大） 干预措施消耗成本（小——大） 指标敏感性（高——低） 整合问题优先领域 选择恰当的管理工具 院-科两级质控组织建立有效地监测指标 掌握过程质量管理监测方法 运用医院信息系统对整体质量实施监控 管理结果的应用效果 患者、员工满意度 持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标） 持续质量改进管理工具使用 医院质量管理与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等 质量管理第一责任人 科室质量与安全 管理小组 各职能部门 质量管理部门 科主任 科主任是科室质量与安全管理的第一责任人； 科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。 1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 院 长 对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。 决策层 控制层 院领导在质量管理中起领导作用 副院长 执行层 质量管理架构 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进 凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制 做你所写的 记你所做的 第三部分 医院评审方法 分组依据： 根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组。 DRG统计学评价 指标 意义 DRG数量 表示该医院的技术范围 病例组合指数（CMI） 表示该医院收治病例的平均技术难度 时间效率指数 表示该医院治疗同类病例的时间长短 费用效率指数 表示该医院治疗同类病例的费用高低 低风险组死亡率 表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率 中低风险组死亡率 追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法 追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进 追踪评价方法 追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） 急诊入院胸痛患者 急诊 导管室 病区 手术室 I C U 药剂科 门诊 门诊入院肿瘤患者 门诊 病区 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U 门诊入院骨关节置换术患者 门诊 病区 影像科 手术室 麻醉科 输血科 康复科 I C U 第三方满意度调查 患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。 同时关注员工满意度。 关注事项 大力宣传、统一思想、提高认识 — 机遇与挑战 确立评审主管部门，建立有效的沟通、协调平台 — 畅通及时获得准确信息的渠道 准确理解评审相关标准 — 开展多种形式培训 配备有能力人员，组建精锐的团队 信息快速整合能力——准确梳理出问题间逻辑关系 团队合作精神——工作协作、问题共识、困难解决 计算机使用能力等 关 注 事 项 明确标准、规范、统一的文档准备要求 文档排序形式标准化 文件装订形式标准化 上报信息使用统一、标准的表达方式 关注要点与难点 法律法规是制定各项制度、监测指标的基本依据 横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 访谈是重要的检查手段 Company Logo 学习把握《三级综合医院评审标准(2011年版) 》内涵 XX大学附属第一医院 质评处 2012年4月 第一部分 医院评审制度与体系 1 2 3 《三级综合医院评审标准（2011年