临床助理医师考点之急性链球菌感染后肾小球肾炎.docVIP

临床助理医师考点之急性链球菌感染后肾小球肾炎　　一、病因 　　溶血性链球菌A族中的致肾炎菌株感染　　 　　　呼吸道感染 　　　　皮肤感染 菌型　　　12型最多　　　　　　49型最多地区　　　温带　　　　　　　　亚热带季节　　　冬季多见　　　　　　夏秋季多见年龄　　　学龄儿童多见　　　　学龄前儿童多见前驱期　　10天左右　　　　　　一般2～3周 　　二、发病机制　　1.循环免疫复合物（CIC）?肾小球沉积?补体激活　　2.原位免疫复合物?肾小球沉积?C5b-9 ?补体激活 　　3.自身免疫　　4.细胞免疫反应参与　　三、病理　　（一）LM：弥漫性、渗出性毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis,EnPGN）　　 弥漫性: 50%肾小球受累　　 增生性: 内皮细胞，系膜细胞　　 渗出性: 急性期多形核白细胞浸润　　 重症： 轻或中度的新月体（上皮细胞）形成　　（二）FM：沿肾小球毛细血管壁有颗粒状C3、IgG沉着　　三、病理生理　　（一）肾小球毛细管腔变窄、闭塞?GFRˉ ?水钠潴留?少尿、水肿、高血压　　（二）肾小球基底膜断裂?血尿、蛋白尿　　四、临床表现 　　 （一）临床表现－流行病学　　年龄：5～10岁（学龄儿童、青少年），﹤2岁少见　　性别：男：女≈2：1　　季节：秋-冬-春　　前驱感染：﹥90% 　　无症状间歇期：1～3周（平均10天）　　 　　　　　　 URI 6～12天（平均10天） 　　 　　　　　　 皮肤 14～28天（平均20天）　　（二）临床表现－常见临床症状　　1.血尿（hematuria）：100% （镜下为主，肉眼30- 50%，2w）　　2.水肿（edema）：70% （非可凹，眼睑-下肢-全身，常 伴少尿）　　3.高血压（hypertension）： 30-80% （轻-中度，与水肿 平行）　　4.少尿及肾功能减退*：部分　　伴随：蛋白尿：轻-中度（+/++），非NS水平（3g/d）　　 　　 贫血：轻-中度（80-90g/L）　　（三）临床表现－重症病例　　1.严重循环充血circulatory congestion　　（1）机制： GFR↓致水、钠潴留，引起血容量↑　　（2）表现：类似心衰，但心搏出量正常或↑，射血分数不低　　2.高血压脑病 Hypertensive encephalopathy　　（1）机制：BP↑脑血管痉挛脑缺血、脑水肿　　（2）表现：剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清　　　　　　　 黑朦，严重时惊厥、昏迷　　（3）诊断：BP18.7/12.0kPa（140/90mmHg）　　 　　　　　+ 黑朦（视力障碍）、或惊厥、或昏迷，三者之一　　3.急性肾功能衰竭 Acute renal failure　　取决于肾病理严重程度　　表现： 少尿↑/无尿，BP↑，水肿↑　　代谢- SCr↑ BUN↑ 　　K+↑（高钾血症）　　HCO3-↓（代谢性酸中毒）　　阴离子间隙↑　　少数，1%RPGN（3-4w，伴新月体形成）　　三大并发症：　　1.严重循环充血　　2.高血压脑病　　3.急性肾功能衰竭　　（四）临床表现－非典型病例　　1.亚临床型病例：仅有轻微血尿及蛋白尿,无临床症状　　2.肾外症状性肾炎:有水肿和/或高血压，尿改变轻微　　3.肾病表现型：在急性期有大量蛋白尿，或好转后再度表现为肾病者　　五、实验室检查　　（一）ASO　阳性率70%　　 　感染后2-3周出现，3-5周达峰值，　　 　50%半年内，75%1年内恢复，少数更长　　 　意义：（+）近期感染/曾经感染　　 　　　　（-）真性/假性（间歇期/抗生素）　　（二）C3　降低　　 4w 90%（↓50%），6-8w内恢复正常　　 意义：规律性的变化具有诊断价值。　　 　　 六、诊断与鉴别诊断　　诊断： 　　　　　　　　　鉴别诊断：　　①年龄，急性病程 　　　　①非链感后AGN 　　前驱感染+无症状间歇期 　 ②继发性GN　　②肾炎综合征表现　　　　 ③MPGN　　③链球菌感染证据 　　　　④Chronic GN　　④典型C3变化 　　　　　　　+急性发作　　⑤活检: diffuse EnPGN　　　　 七、治疗　　（一）治疗－一般治疗　　消除感染灶：青霉素 5-10万单位/（kg ·d）7-10d　　（二）治疗－对症处理　　1.利尿-（基础）　　双氢克脲噻（CCr50） 噻嗪类　　速尿 （CCr30） 袢利尿联合　　保钾利尿剂慎重　　2.降压- 利尿是基础，CCB常用，AC