毛细胞白血病工作手册.docVIP

1．诊断与分期 1．定义 是一种成熟小B淋巴细胞肿瘤，骨髓和周血中可见典型的毛细胞，核卵圆形，胞浆丰富，有毛状突起。肿瘤细胞主要见于骨髓和脾，也可见于肝脏和淋巴结，偶尔浸润皮肤。临床特征主要表现为脾大、全血细胞减少、骨髓干抽。单核细胞减少具有特征性。其它表现有反复机会性感染，血管炎、AIHA或其它免疫异常。也可见溶骨性损害及其它脏器累及。发病率占淋巴系统白血病的2%。患者主要为中老年，男性为主。 2．免疫表型： 肿瘤细胞表达CD11c，CD25，CD103，CD20，CD22，CD52， cyclinD1，单克隆的SIg和FMC7。Annexin 1 (ANXA1)是用于区别HCL及其变异体的新指标。不表达CD23、CD21（晚B细胞标志）。 其中CD103尤其具有鉴别意义，因为它常规与B细胞无关，是整合素家族的一员，在粘膜T细胞中有很高的出现比例。可能与毛细胞的某些生物学特征有关。 Cyclin D1过表达存在于50–75% of HCL，与t(11,14)或BCL-1重排无关。 HCL的变异体（HCL-V）经常不表达CD25，CD103。 3．遗传学改变：毛细胞基因组稳定，没有发现重现性染色体异常。 4．鉴别诊断： ①HCL与HCL-V的鉴别： HCL HCL-V 年龄 平均50余岁 平均60余岁 脾脏肿大 常见 少见 全血细胞减少 常见 白细胞增多常见 单核细胞减少 常见 少见 细胞形态 成熟小B细胞，核卵圆形，胞浆丰富，有毛状突起 常有明显核仁，类似幼淋细胞 免疫表型 CD25、CD103阳性 CD25、CD103常阴性 TRAP 阳性 多为阴性 疗效 好 差 ②B淋巴细胞白血病/淋巴瘤免疫组化特征鉴别： 标记 HCL CLL MCL MZL/MALT PL DLBCL FL BL/BLL SIg + + + +/+ + +/— + + CD43 + + + +或—/+或— — +/— — — CD103 + — — +/— — NA — NA CyclinD1 +/— — + —/— — — — — CD5 — + + —/— +/— — — — CD10 — — — —/— — +/— + + CD20 + 弱+ + +/+ + + + + CD23 — + — —/— +/— — +/— — MCL ：套细胞淋巴瘤；MZL/MALT：脾边缘区/粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；PL：幼淋细胞白血病；FL：滤泡淋巴瘤；BL/BLL：Burkitt / Burkitt样淋巴瘤；NA：无意义。 ③因为本病的临床特点，尚需注意鉴别的疾病还有：再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、脾功能亢进、大颗粒淋巴细胞白血病等。 2．治疗流程与方案选择 1、诊疗流程： 附注：1、因为HCL患者多数骨髓干抽，故而形态学诊断比较依赖周血涂片及骨髓活检。有时骨髓造血明显减低，注意避免误诊为AA。此外评估骨髓细胞增生情况对治疗方案的确定同样重要。以避免过长时间、过重的骨髓抑制。但有时骨髓增生不良是局灶的。 2．预后因素： 既往多数研究认为年龄、HB及巨脾与预后相关。2009年一项研究报道了233例HCL患者长期随访的结果，16年内仅有8例患者因本病死亡。现有治疗手段下，这样良好的疗效也使得某些因素失去其预后意义。 3.治疗选择： ①目前国外的一线治疗有以下两种： Cladribine（克拉屈滨）： 0.1 mg/kg·d 持续静脉滴注×7天 或者0.14 mg/kg ·d 静脉滴注1- 2小时×5天 或者0.14 mg/kg·周×5-6周（价格：10mg/支，6500-8500元） Pentostatin（喷司他丁）： 4mg/m2，短时间内静脉滴注，每2周一次，连用8次或者达到最大疗效后停药。 ②其它治疗选择： α-IFN：300wu 每周3次×1年，之后100 wu 每周3次×1年。 FC方案：具体同CLL治疗。 ③R的应用：每个毛细胞上CD20的浓度约为312×109/L，明显较CLL细胞的表达水平（65×109/L）高，因此R的应用是有其理论依据的。它具有以下可能的益处：提高缓解率及缓解质量、减少复发、延长EFS。但因为毛细胞单药治疗的效果非常好（既往曾有研究对233例HCL患者进行了16年的随访，结果显示仅有8例患者死于本病），目前R的使用并不广泛。 ④其它的单抗： Alemtuzumab是一种针对CD52的人源化鼠IgG1单克隆抗体。而90–100%的HCL都表达CD52。已经有治疗有效的个案报道。 Epratuzumab 是一种针对CD22的人源