冠心病鉴别诊断汤瑜.pptVIP

冠心病——鉴别诊断 负责人：汤瑜 * 西医中鉴别诊断是指根据患者的主述，与其他疾病鉴别并排除其他疾病的可能的诊断 跟据患者的主述：“胸骨后疼痛”可以初步限定范围——胸腔内脏器 1.胸壁：有无肋骨骨折。× 2.呼吸系统脏器病变主要是下呼吸道：肺部炎症，支气管炎症 3.心血管疾病：心脏，动脉 患者病史中：“发病以来无咳嗽，咳痰及咯血，无发热、盗汗及消瘦，无气短及胸闷。呼吸平稳，双肺无异常” 基本上可以排除呼吸系统的病变。 下面着重关注心血管系统的疾病 高血压，风湿性心脏病，动脉粥样硬化，感染性心内膜炎，心瓣膜病，心肌病和心肌炎 心包炎和心脏肿瘤，冠心病。 1.高血压主要是高血压性心脏病。 一般患者会有心肌肥厚。左心室扩张。但不会有胸骨后疼痛，而且患者经体格检查，“心界不大”以上基本否定了高血压性心脏病 2.风湿性心脏病。 风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，病变主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏，关节和血管等处。有发热表现。反复发作 风湿性心脏病分：风湿性心内膜炎，风湿性心外膜炎，风湿性心肌炎。若病变累及心脏全层组织，则称风湿性全心炎或风湿性心脏炎 风湿性心内膜炎：主要侵犯心瓣膜，导致二尖瓣狭窄或关闭不全。否决 风湿性心肌炎：累及心肌间质结缔组织，表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿 否决 风湿性心外膜炎：导致心外膜积液。患者主诉胸闷不适，听诊心音弱而遥远。与病史中“无气短及胸闷”相矛盾。 3.感染性心内膜炎：是由病源微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病 分为急性和亚急性 急性感染性心内膜炎：主要由致病力强的化脓菌（金，链，肺）引起，通常病原体在身体某个部位发生感染当机体抵抗力降低时，细菌入血引起脓毒血症，败血症，并侵犯心内膜，主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣 特征：病程短，病情严重，患者多在数日或数周内死亡 亚急性心内膜炎：由毒力相对较弱的致病菌入血形成菌血症，再随血流侵入瓣膜 临床上除有心脏体征外，还有长期发热，点状出血，脾大，及进行性贫血等迁延性败血症表现。病程较长，可迁延数月甚至1年以上。 否决 4.心瓣膜病：二间瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉狭窄，关闭不全 心瓣膜受损听诊时有杂音，吹风样。X射线可显示心室肥大。 病史中：“心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，心界不大 ”？ 5.心肌病，心肌炎 心肌病：1.扩张性心肌病：主要表现心力衰竭的症状和体征，心电图显示心肌劳损和心率不齐 否决 2.肥厚性心肌病 ：临床上出现心排出量下降，肺动脉高压导致的呼吸困难以及附壁血栓脱落引起的栓塞 否决 3.限制性心肌病：心腔狭窄 否决 心肌炎是各种原因引起的心肌局限性或弥散性炎症，一般无临床症状 6.心包炎和心脏肿瘤 心包炎是由病源微生物和某些代谢产物引起的脏，壁层心外膜的炎症，大多是一种伴发性疾病。多继发于变态反应性疾病，尿毒症，心脏创伤及恶性肿瘤转移。上述发病因素中，绝大多数可引起急性心包炎，少数结核和真菌等可引起慢性心包炎。 可能由于心肌梗死后导致类似自身免疫性病变 肿瘤需要进一步进行辅助检查才可以判断。 冠心病症状参照张婵同学， 这里补充的是。当心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳头肌，可致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰。 心肌梗死患者由于坏死组织累及心外膜可引起纤维素性心包炎。往往在梗死后2到4天发生 心肌梗死可以合并一下病变：1.心力衰竭 2.心脏破裂 3，心源性休克 4.急性心包炎 5.心律失常 当然确诊还需要进一步的辅助检查。 *