创伤麻醉中的体温监测.docVIP

创伤麻醉中的体温监测 人的生存需要恒定的体温，通过体温调节系统使产热及散热保持动态平衡，从而维持人体中心温度在37℃±0.4℃。围麻醉期中，因麻醉的影响，病人的体温随环境温度的高低而改变。低温体外循环心内宜视手术以及心肺肋复苏时体温监测的重要性已众所局知．其他因素如病情的变化，大量输液或库存低温血液、环境温度的升高或降低等因素均可能导致体温的明显改变并影响到各脏器系统的生理功能。因此，了解体温的生理调节，加强围麻醉期的体温监测，对预防和处理与体温变化相关的各种井发症非常重要。 一、生理基础慨要 体温是重要的基础生命体征之一。正常生理情况下，机体的产热和散热是动态平衡的。当这一平衡紊乱时，就会产生体温上升和下降，偏离正常体温越远，对生理的干扰就越大，对患者生命安全的威胁就越大。 机体产热是细胞代谢的结果。影响的因素包括基础代谢率、肌肉的活动、交感神经活动增强、激素的分泌增加、过多接受外来热量等。散热过程则主要通过辐射、传导、对流和蒸发四种方式，并受外周血管舒缩状况、环境温度、湿度及空气对流状况等因紊的影响。四种散热方式分别占60％(辐射)、3％(传导)、12％(对流)、25％(蒸发)。 机体内有体温调节系统，很多组织包括下丘脑、脊髓、深部中心组织、皮肤等均参与体温的调节。体温调节的信息包括传入温度感觉、中枢调节以及传出反应。当平均体温低于对寒冷反应的阈值时引起外周血管收缩，非寒战性产热以及寒战产热；而平均体温超过高温闽值时产生血管收缩与出汗。平均体温在两者之间时，无体温调节反应。由于温度输人信号大都来自深部组织如腹腔、胸腔、脊髓及脑，且无朗一种组织能称作“标准温度”。但中心温度很少超过0.2℃的误差，故常可从鼓膜、食管、直肠及肺动脉温度而估计，并注重动态变化过程。生理情况下体温调节的敏感性以冷反应(血管收缩)和热反应(出汗)之间的距离表示，两者之间的阈值范围保持在0.4℃。在超过一定的阈值后，即可触发体温调节反应。然而，在围麻醉期或有些情况下冷反应阈值可降低到34.5℃，而热反应闽值增至38℃。因此，可以认为麻醉状态下，机体对体温调节的敏感性被大大的降低，因此极易受环境、药物、补液等多种因素影响产生低温与高温。非寒战产热是通过棕色脂肪氧化产热，故不产生机械功。婴儿通过非寒战产热可增加产热100％，而成人仅轻度增加。成人寒战产热增加200％-600％，但因肌肉代谢时增加血流至外局组织故散热也增加，其产热的净效应比预期的少。 婴幼儿的体温调节情况很特殊，与成人产热及散热的方式不同。新生儿在出生后的前几天除非被暴露与很低的温度下(＜15℃)，否则不会产生寒战。新生儿和婴幼儿通过存在于肩胛骨及大血管周围组织中的棕色脂肪氧化产热，该组织内交感神经支配．且含有丰富的线粒体。体弱者的棕色脂肪较少，缺氧者不能为线粒体充分产热提供足够的氧。婴幼儿皮下脂肪较少，且按公斤体重的体表面积是成人的2-2.5倍。因绝热层较少且散热面积较大，故更容易通过辐射、传导及对流散热。因此，新生儿和婴幼儿保持体温的能力很差，在环境温度低的情况下丢失的体热比成人更为明显。 调控产热及散热机制的中枢在下丘脑，使下丘脑升温或降温可产生相应的生理反应。麻醉则通过两条途径影响体温调节：①直接抑制下丘脑使该器官自身反馈机制失效；②周围血管舒张增加散热。由于麻醉能使病人自身体温调节能力削弱，故应积极地监测体温，及时发现体温变化的较大偏差。目前，体温监测已被列为安全麻醉的最基本监测之一，故临床上须常规监测体温。 二、低温 低体温是麻醉与手术导致的最常见的体温失调，病人进人手术室时体温正常，但在麻醉后经过一段时间即开始下降，尤其在手术创面较大(如胸、腹腔手术)，手术时间长，大量输入未加温的液体或血液，手术室环境温度的降低等情况下，都会导致病人不同程度的体温下降，老年人在麻醉和手术期间体温更容易降低且持续时间更长，危害也更大。区域麻醉和全身麻醉病人的中心温度变化无区别。 (一)诱发低体沮的主要因素 (1)室内寒冷。 (2)室内有风。 (3)静脉输入未加温的液体或血液大量快速输入时。 (4)手术过程中病人的内脏暴露时间过长，体腔内多次大量冷溶液冲洗。 (5)全麻药与肌松药直接阻断体温调节系统，全麻时下丘脑处于麻醉状态而受到抑制，全麻与报管内麻醉时引起周围血管扩张导致敬热增加。与单纯局麻药相比，同时用硬膜外麻醉性镇痛药可导致更少的寒战和更大程度的体温下降。肌松药通过消除肌寒战而阻碍散热。小儿与老年人对麻醉药引起的体温下降尤其敏感。 (二)生理影响 多由于低体温所致，但复温时可产生额外的危险。 (1)低温常导致很多常用麻醉药效延长，这可能与低温时内脏血流减少，肝功能降低，肝药酶对温度依赖的活性降低，因此依赖于肝脏代谢、排泄