危重病患儿应激性高血糖的研究进展综述.docVIP

危重病患儿应激性高血糖的研究进展欧少阳广东 522000 [摘要]: 危重病患儿在应激状态下出现的应激性高血糖 持续的高血糖可以引起一系列的有害后果应激性高血糖的机制危重病患儿应激时神经内分泌的改变肾上腺糖皮质激素分泌增加，去甲肾上腺素、肾上腺素以及胰高血糖素、生长素释放增多 对β细胞的分泌功能也产生负面的影响胰岛素抵抗危重疾病时发生胰岛素抵抗可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF-α等因素有关。应激性高血糖原则为在积极治疗原发病外源性胰岛素的治疗胰岛素强化治疗，小剂量胰岛素治疗 葡萄糖-胰岛素-氯化钾联合用药危重病儿应激高血糖许多危重病包括严重感染、缺血缺氧、严重创伤等的在病情发展和恶化过程中，一方面机体受到致病因素的影响，另一方面同时也受到机体遭受刺激后的应激反应。应激反应(stress response)可激活神经内分泌系统，一方面可维持机体的自稳性，但同时过于强烈应激反应则可制成代谢紊乱，如应激性高血糖等。Ruiz等[1]报道在353例没有糖尿病病史的危重患儿有50%的患儿血糖超过6.7mmol/L。 无糖尿病史的患儿在应激状态下出现的高血糖，这称之为应激性高血糖。应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。一般认为凡入院后随机测定两次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖[2]。对于血糖的升高到底是既往的糖尿病或糖耐量异常，还是一过性应激所致，糖化血红蛋白（HbA1c）有重要的鉴别意义。 高血糖的危害 在急性应激状态下，机体暂时的高血糖被认为是有利的，可以给葡萄糖依赖性器官如大脑、心脏提供充足的能量。但是持续的高血糖可以引起一系列的有害后果，可以增加患儿的病死率[3]。高血糖可以引高血糖可以降低免疫功能和增加感染。体外实验证实高血糖可以导致白细胞功能异常，也可损害补体的活性，糖通过补体进行糖化作用和微生物竞争与补体的结合，抑制调理作用。Dandona提出假设，把血糖、胰岛素和炎症联系成一个环路，高血糖具有引起前炎症反应的作用，可以被因刺激分泌的胰岛素的抗炎症效应所抑制，这种假设的最大的必然结果是急性高血糖的促炎症效应可能预示着住院病人的预后不良[4]。 应激性高血糖的机制 危重病人应激时神经内分泌的改变 应激的基本反应为一系列的神经内分泌的改变，主要改变为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)和蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质轴的强烈兴奋。应激时除了肾上腺糖皮质激素的分泌增加外，去甲肾上腺素、肾上腺素以及胰高血糖素、生长素的释放均明显增多。 肾上腺糖皮质激素促进糖异生，加强蛋白质分解，减少外周组织对氨基酸的利用，糖异生的原料增多，增强肝内糖异生关键酶活性。儿茶酚胺可促进糖异生，增加肝糖原和肌糖原的利用，使血清葡萄糖升高，儿茶酚胺物质释放是应激后早期血糖升高的主要因素[5]。 胰高血糖素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素可刺激α细胞分泌胰高糖素增加。胰高血糖素与肝细胞膜上相应受体结合后，通过环腺苷酸-蛋白激酶A(cAMP-PKA)途径或IP3/DG-PKC途径激活肝细胞内的磷酸化酶、脂肪酶及与糖异生有关的酶系，加速糖原分解、脂肪分解及糖异生，从而导致血糖升高。 胰岛素：胰腺在应激早期由于受缺血、缺氧及血中高儿茶酚胺水平的影响，胰岛素分泌被抑制[]。炎症应激过程中大量的免疫因子、炎症因子、毒素对β细胞的分泌功能也产生负面的影响。β细胞的分泌功能，有实验表明危重患儿峰值C肽、峰值β细胞功能指数(PBCI)显著升高[6]，说明危重患儿胰岛功能的贮备代偿不足。当胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快，产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现胰岛素抵抗，导致了血糖的升高。胰岛素抵抗 胰岛素抵抗( insulin resistance， IR)是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。危重疾病时发生胰岛素抵抗的细胞和分子学机制目前仍不十分清楚，一般认为可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF-α等因素有关[]。 葡萄糖主要通过胰岛素与相应细胞膜上的胰岛素受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体GLUT-4激活，进而将葡萄糖转运入细胞内，完成葡萄糖的氧化过程。在危重疾病状态下，胰岛素激活信号转导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，进而使相