微创术治疗高血压脑出血现状.docVIP

【摘要】 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率较高的疾病，对于高血压脑出血的最佳治疗一直存在着争议。介绍了微创治疗高血压脑出血的适应证、手术时机的选择、手术操作、并发症、临床疗效等五个方面的现状，微创术治疗高血压脑出血不失为一种有效的方法。 【关键词】 微创术;高血压;脑出血 高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类患病率高、发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高的脑血管病，严重地威胁着人们的身体健康与生命。脑出血发病后1个月内病死率为35%～52%[1]，其中半数死于48h以内，存活者中有30%遗留神经功能障碍[2]。长期以来，不少学者在高血压脑出血的治疗工作上进行着不懈的探索，并形成了一定的规范化治疗措施。近些年来国内外出现了各种微创锥颅术治疗高血压脑出血的方法。有专家指出:应用微创手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为高血压脑出血治疗发展的主要方向，其中重点是微创血肿清除术的不断改进和完善[36]。 　　1 微创术治疗高血压脑出血的发展历程 　　1989年，Auer LM[7]首先应用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创术治疗高血压脑出血的新途径，经过十多年的临床验证，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访比较，用ADL(日常生活能力)分级法评分，微创术治疗高血压脑出血的临床研究和学术争议现己基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术和单纯内科治疗[8]。 　　1994年，我国的贾宝祥教授将颅内血肿抽吸引流与立体定向完美结合，研制完成了颅内血肿微创清除技术(以下简称微创术)[9]。基本原理是使用YL1型一次性颅内血肿穿刺针(获得专利)，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿液化成悬液，经针腔引流出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。其特点是针钻一体，操作简便，创伤小，易固定，密闭性好，正压粉碎血肿，由于尿激酶等血肿液化剂能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内，引流效果明显，特别是可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、冲洗置换血肿，并可通过有效的止血技术对再出血进行防治。2000年被卫生部列为“十年百项计划”向全国推广。国内很多医院开展了微创穿刺血肿清除术治疗脑出血，这种技术操作简便、安全，普遍反应效果良好[10]。经全国多中心、随机对照研究证实，微创穿刺血肿清除术治疗脑出血优于外科开颅手术组和单纯内科保守组[11]。但是，这种新技术应用于高血压脑出血的治疗时间并不长，虽然有颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南，由于各个医院条件设备的不同和操作者技术水平的差异，导致了目前在适应证、手术时机的选择、手术操作、并发症和临床疗效上不尽相同的局面。 　　2 适应证与禁忌证 　　目前，微创治疗高血压脑出血基本上是根据2003年《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》的要求来选择患者。具体如下：①基底节出血：出血量≥30ml;或出血破入脑室，致脑脊液(CSF)通路受阻，阻塞性脑积水;或出血量30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。②丘脑出血：出血量≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。③脑叶出血：出血量≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。④小脑出血：出血量≥10ml，或血肿直径≥3cm，病情逐渐加重者。禁忌证：①凝血机制障碍。②有颅内或全身感染者。③合并有严重心、肝、肾、肺等严重疾患。④有过同侧卒中病史，并遗留肢体功能障碍者。⑤颅内动脑瘤、动静脉畸形(AVM)。⑥合并颅内肿瘤等引起的脑出血[9]。 　　综合考虑以下几点，有助于决定手术与否。①出血量：脑叶及基底节区血肿量大于20ml，小脑及丘脑血肿量大于10ml;②病情的演变：出血后病情进展迅猛,短期内即陷入深昏迷，多不考虑微创术;③意识障碍：神志清醒多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术;④其它：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高(≥200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，应慎重考虑。在考虑上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的是术前意识状态[12]。Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不多，一般不需手术,但当出血量较大(20ml)时也可考虑手术，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期,手术很难奏效，故很少考虑，Ⅲ级患者最适宜手术治疗，Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数也适合手术，但Ⅱ级如出血不多也可先采取内科治疗，根据病情变化再决定。总之，微创术尤其适合脑深部出血、难以耐受开颅的高龄患者。 　　3 手术时机 　　手术时机的选择一