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呼吸动力学研究进展 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 呼吸动力学：呼吸生理与临床医学的桥梁 1．病理生理学机制的探讨 2．临床诊断和疾病严重程度的评价 3．疾病治疗切入点的探讨 4. 疗效判断客观指标 5．危重监护和指导呼吸机的应用 近年呼吸动力学的主要进展 呼吸动力学检测方法的进展； 呼吸力学变化在疾病发病机制中的作用的认识进展； 应用呼吸力学检测指导临床治疗的进展 一、呼吸动力学检测方法的进展 呼吸肌肉（膈肌）力量评价 呼吸肌电和中枢驱动检测 自动化的动力学检测（人工通气患者） （一）非用力依赖的膈肌力量测定 最大跨膈压：常用的膈肌力量测定 （传统的检测、最大努力吸气） 膈神经刺激法：非用力依赖的测定 （避免主观努力，可以应用于危重或麻醉的病人，更加客观准确） 电刺激膈神经 磁波刺激膈神经 膈肌力量的无创测定 传统的检测：食道、胃囊管 （昏迷和无法配合的病人放置有困难） 无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压 肌音图 （方便临床应用） 膈神经刺激诱发气道/口腔压测定 简单易用，无需病人的努力 总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异 在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨 （二）呼吸（膈肌）肌电图和中枢驱动检测 重复呼吸试验评价中枢驱动的变化 （三）自动化的动力学检测 实现生理学检测指导临床工作的工具 呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore, Ventrack等） 方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷 二、呼吸力学变化在疾病发病机制中的作用的认识进展 呼吸动力学异常在COPD发病中的作用 危重症患者中呼吸力学变化 其它 COPD中膈肌无力和疲劳的因素 初长和形状的改变 肌肉萎缩 能量供应不足 负荷增加 能量和体液因素 神经反射与行为调节 其他 正常Pdi max COPD安静和运动的肺容量变化 COPD动态过度充气的病理生理学效应（对呼吸动力学的影响） 吸气阈值负荷增加 肺容量增加效应 PEEPi在Campbell图上的表示 危重症患者中呼吸力学变化 全身炎症反应综合症(SIRS）导致的肌肉功能异常 机械通气导致的肌肉功能异常 其它（药物，酸碱失衡、代谢等） 三、呼吸力学指导临床治疗 寻找新的治疗切入点 指导机械通气的应用、撤机和参数的设定 指导探索新的通气模式 COPD治疗：呼吸动力学的切入点 改善吸气肌肉功能 改善肺容量和动态过度充气（或其效应） 改善通气－中枢偶联 支气管舒张剂对重度COPD呼吸力学的作用 VE/RMS Borg的变化与以下指标相关 依据疾病的呼吸动力学特点指导呼吸机模式选择和参数的设置 气道阻塞性疾病 ALI/ARDS 其它 呼吸力学导向的新的通气模式 1．比例辅助通气（PAV） 2. 呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气 一种新型人机同步模式——膈肌肌电图？ 总结：呼吸动力学呼吸病理生理与临床医学的桥梁 1．病理生理学机制的探讨 2．临床诊断和疾病严重程度的评价 3．疾病治疗切入点的探讨 4. 疗效判断客观指标 5．危重监护和指导呼吸机的应用 控制性机械通气导致膈肌收缩力降低 Amal Jubran Respir Care 2006;51(9):1054–1061 神经肌肉疾病中膈肌功能异常与呼吸衰竭发生的关系 PEEP水平对顺应性的影响： 肺/全身性病因导致的ALI/ARDS的区别 （多数患者FEV1的可逆性低） 注： *与基础比较，P0.05； #与吸入安慰剂比较，P0.05； ^与吸入单一支气管舒张剂比较，P0.05 P r P r 0.002 0.0497 -0.507 0.339 △ borg% 0.038 0.024 0.015 0.008 0.358 0.386 0.416 0.444 △borg △VE/RMS-eso% △ Raw △ PEEPi △PTPes% △Pdi △Peso 逐步多元回归：△VE/RMS-eso%与△Borg%关系最密切（r2=0.217，P=0.003） 外源性PEEP对COPD呼吸力学的影响 体表压 控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气 Spahija J, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1009–1014, 2005 磁波刺激膈神经测定膈肌功能在ICU中的应用 Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:1325–1331 食道、胃囊管和多导食道电极 Even at rest, patients with COPD often exhibit expiratory flow