护理病历的书写规范.ppt

护理病历书写 肇庆医院 黄小燕 概述： 护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 护理病历包括：健康评估记录、护理病程记录、健康教育计划 护理病历的意义 护理病历的重要性： 是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据 是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料 是医院管理不可缺少的信息 涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 书写护理病历的基本要求： 护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。 护理病历书写要及时、规范、清晰。 健康评估记录的格式与内容 定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。 目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。 完整健康评估记录编写要求 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 护理诊断 一般资料： 姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管护士。 健康史 主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼，1—2句，最多20字左右。 现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点，健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。 既往史 目前用药史 健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。 日常生活状况 心里社会状况 性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。 病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。 病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天” 患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。 既往史 既往健康状况：良好 一般 较差 既往患病史：无 有 住院史： 手术史： 过敏史： 健康感知—健康管理型态 自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年 遵从医务人员健康指导：是 否 对所患急病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 寻求健康行为：无 有 营养-代谢型态 基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食 食欲：正常 亢进 减退 近期体重变化：无 有 （ ） 饮水：正常 多饮 呛咳 咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有 排泄型态 排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑便） 次/天） 应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留） 次/天 造楼：无 有（自理 ） 活动—运动型态 活动能力：下床活动 床上活动 卧床 生活自理能力：自理、部分自理、不能自理 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有 吸氧：无 有 （类型 ） 睡眠—休息型态 睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠 辅助睡眠：无 有 （ ） 睡眠休息后精力充沛 ：是 否 心里社会状况 感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念 认知—感觉型态 疼痛：无 有 （部位、性质、持续时间） 眩晕：无 有 定向力：正常 障碍 记忆力：良好 减退 丧失 注意力：正常 注意力分散 语言能力：正常 失语 构音困难 自我感知—自我概念型态 自我感觉：良好 不良 情绪状态：快乐 紧张 焦虑 抑郁 恐惧 愤怒 悲哀 绝望 个性心理特征：理智型 情绪型 内向型 外向型 独立型 依赖型 角色—关系型态 社交：孤独感 被遗弃 愿与人交往 不愿与人交往 角色适应：良好 不良 （角色冲突、缺如、强化、消退） 应对—应激耐受型态 对疾病和住院反应：否认 适应 依赖 近期重要生活事件：无 有 适应能力：能独立解决问题 需要帮助 依赖他人解决 家庭应对：忽视 能满足 过于关心 身体评估 体温 0