病案首页填写存在问题及改进措施.pdfVIP

· 182· 医药@~ 2011年02月 第 28卷 第02期 PracJMedPharm．V0l28．2011—02N0．02 分类原则等掌握得不扎实 缺 乏 1CD一10和 ICD一9一CM一3 3_3 加强病案各级质量监控 “一级质控小组 ”是源头 ．是 等相关知识 。 环节管理最根本 、最重要的组织。要做到经常性 的 自查 、自 2．4 三级医师审查 、修 改流于形式 科主任 、主治医师监督 检 、自控本科室 的病案质量 ，不断提高实习医师 、进修医师 、 审查不严格或根本不审查 ，没有切实履行监督病案的责任。 住院医师和主治医师病案质量意识和责任心。对于从科室 出 科室病案质控人员疏于职责 ，只签字而不进行审查 。 去的每一份病案认真审核 、检查 ，把好第一关。医务部 门定期 3 改进措施 或不定期组织医院病案评审委员会专家抽查病案 的内涵质 3．1 提高医务人员对病案首页信 息质量重要性 的思想认 量。病案室_T作人员认真审查每一份病案首页 ．发现缺项 、错 识 ，培养认真填写病案首页 的 自觉性和责任心 ．把握信息产 误要及时与科室联系要求修正 。以求每一份首页完整而准 生 的各个环节 办理住 院时 ，积极推行实名制 ．住 院登记人 确。充分发挥医院病案质量管理委员会 的权威作用。将病案 员要求患者提供有效身份证明、医保卡，认真核对基本信息， 质量与晋升 、晋职 、低聘 、缓聘相结合 ，与奖金挂钩。将每次检 确保每一项 目的正确填写。对于急危重病情不允许 时 ，要及 查结果在院周会上讲评 、曝光 ，奖优罚劣 ，并针对发现的问题 时与科室医师联系，待病情稳定后再进行补充完善纠错 。临 制定整改措施 ，有效组织落实 。 床 医师要尽职尽责，认真填写 、审查修正 。 3．4 增强 医务人 员的法律意识 医院定期组织全院医务人 3．2 加强医务人员病案质量管理教育及培训 医院应有计 员认真反复学习 《医疗事故处理条例》及其配套文件和相关 划地对 医务 人员进行专业教育或专项培训 ，举 办 《病历 写 法律法规。强渊病案在处理医疗纠纷 举“证责任倒置”中的重 基本规范》、《住院病案首页填写说明》、同际疾病分类 (ICD— 委作用 ．认识到 自己记录 的每一项 内容都具有重大法律责 l0)编码和医院感染知识学习班 ，开展 “一号]_程”医师工作 任 。及时准确客观地记录病案首页的每一项 内容，提高 自我 站操作使用训练 。使每个工作人员掌握各项标准和各个环节 保护意识I。 的质量要求 。重视 自身在病案首页质量管理 中的角色和作 【参考文献 】 用 ，以主人翁的责任感参与管理 。严格按照要求规范填写病 {11林敏文 ．病案 首页的使用价 值及其 开发 与利用 ．现代 医院 ， 案首页各项 。熟练掌握编码规则和医院感染疾病 的诊断标 2010，10(2)：129． 准 ，确保正确填写疾病诊断和手术操作名称 、医院感染和损 122l苏军霞．病案首页填写质量存在问题及对策J【1l中国病案 ，2009， 伤 中毒等内容。提高对应用系统的掌握和熟悉程度 ，提高数 1O(6)：15． [2010一O6—28收稿，2010—07—22修回】 I本文编辑 ：羡秋盛】 据录入准确率。 医学信息研究 病案首页填写存在问题及改进措施 孙 晓佳 [关键词] 病案首贞 ；病案管理 ；问题 ；措施 [中图分类号】R197．324 [文献标in．,~-q] B 病案首贞是病历主要 内容的精华摘要 ，是统计 医疗工作 1．2 单 位 、地址 、户H所 在地 、联系 电话填写不 详