食管癌胸胃瘘的临床分析与护理.docVIP

7例食管癌胸胃呼吸道瘘的临床分析与护理 河南省肿瘤医院 魏君丽　孙晓文 【摘要】分析7例食管癌术后胸胃呼吸道瘘病例的诊断、原因、处理方法及转归，总结并提出护理措施。对7例食管癌术后胸胃呼吸道瘘患者进行体位护理，呼吸道护理，持续胃肠减压，正确及时按医嘱应用抑制胃酸分泌药物，营养支持，心理护理，患者5例痊愈，2例死亡。 【关键词】食管癌 胸胃呼吸道瘘 护理 胸胃呼吸道瘘是食管癌术后一种死亡率很高的并发症[1]，其典型临床表现为剧烈的烧灼样刺激性呛咳，卧位加重而立位缓解，进食可诱发喘憋样呛咳发作。有学者称之为“卧位烧灼样刺激性呛咳综合症” [2]。临床上对该并发症认识不足，常造成诊断上的延误。即使诊断成立，治疗也极为棘手，护理至关重要。我科2004年6月至2010年4月，共收治食管癌术后胸胃呼吸道瘘患者7例，现将护理体会报告如下： 临床资料 一般资料 本组患者7例，男6例，女1例，年龄42~70岁，平均57岁。其中胸上段食管癌5例，胸中段食管癌2例；5例曾接受术前半量（40Gy）放疗，结束后2~3周手术。其中4例同时合并颈部吻合口瘘。 诊断依据 对于这类患者术后一旦出现高热，咳大量浓痰等肺部感染症状和体征，积极治疗后效果不理想，应该想到该并发症的可能。消化道水溶性碘造影，纤维内镜检查和螺旋CT是最常用的检查手段【3】。本科医生认为纤维胃镜或纤维支气管镜检查除可以直观地看到瘘口外，这两项检查还有治疗作用。胃镜检查可以同时在胃镜引导下置入十二指肠营养管，便于对患者进行肠内营养治疗，或者可以在纤维支气管镜检查的同时，吸痰或吸出呼吸道内的胃内容物，有助于控制肺部感染。 原因分析 食管癌术后胸胃呼吸道瘘病因不明，多数病例可能有食管外科手术切除自身的原因[4]：①术中直接损伤气管或支气管而术中未发现。②或术中肿瘤溃破污染食管床致使术后发生纵膈感染，胸液侵蚀胸胃和气管、支气管。③或气管、支气管癌残留，术后病灶坏死后致使气管、支气管穿孔，局部坏死组织及呼吸道分泌物直接刺激胸腔胃壁而最终导致胸胃呼吸道瘘。另外，术前接受放疗的患者，由于放疗所致气管、支气管粘膜水肿和组织愈合能力差，在上述原因基础上更容易发生胸胃呼吸道瘘。 主要治疗与转归 有5例采用气管支架封堵气管破损处。其中1例为术后第13天病人，在联系行支气管支架封堵过程中，突然大咳血死亡。1例为术后19天病人，再次CT检查及纤维支气管镜检查发现原主支气管破损较前明显增大，延及隆突，支气管支架需特殊定做，在等待过程中病情进行性恶化而死亡。其余3例置入气管支架后治愈，出院时进食半流食正常。另外2例采用二次开胸，用周围有活力组织将气管胸胃破损处进行封堵，局部置管通畅引流最终痊愈，出院时进食半流食正常。 护理 体位护理 由于含大量胃酸，十二指肠液的胃内容物反复经呼吸道破损处吸入肺内，造成肺内及气管分泌物增多外，胃酸和胆汁直接导致的化学性肺炎是肺部感染难治和该并发症死亡的重要原因。因此，本组病例采用高半卧位，即患者卧于床上，以髋关节为轴心，先摇床头支架使上半身抬高，与床成60~80度，再摇起膝下支架，以防患者下滑，必要时，床尾可置一软枕，垫于患者足底。尽量减少胃内容物反流入呼吸道。即使夜间睡眠时也采取持续半高卧位，由于夜间胃肠蠕动相对亢进而导致胃及十二指肠液反流量加重，吸入肺内机会较多。 呼吸道护理 本组病例需置入气管支架封堵气管破损处，呼吸道护理十分重要。气管内支架置入后，个体差异可出现不同程度的胸骨后疼痛，咳嗽，少量咳血，痰液增多，痰液粘稠咳出困难。上述症状为支架置入后的常见反应【5】。术后每天两次气道雾化吸入治疗，雾化吸入有减轻局部疼痛和刺激，抗炎，消肿，稀释痰液，预防内膜过度增生的作用。肺不张患者瞩其深呼吸和吹气球训练，以促使肺膨胀。协助患者咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，减少呼吸道感染。 持续胃肠减压 持续胃肠减压可以减轻腹胀，引流胃肠道的液体及积气，减少胃内容物经呼吸道破损处吸入肺内，减轻肺部感染；防止胃肠道扩张，减轻胸胃吻合口张力；改善胃肠道血液循环，促进胃肠道功能的恢复。留置胃管前，向患者宣教胃肠减压的目的和重要性及置管的基本步骤，取得患者主动积极的配合，避免出现自行拔除胃管现象。因本组患者留管时间长，选择质量好、无异味、与组织相容性好的硅胶胃管，型号一般为18#~22#。胃管置入成功后，压缩一次性负压吸引器，连接胃管接头。每天测量外漏胃管长度并记录，温毛巾擦拭鼻翼，妥善固定胃管，严防胃管脱出，观察患者鼻腔情况，用生理盐水棉棒清理鼻腔，有脓性分泌物或局部红肿、疼痛明显时，更换胃管至对侧，局部用润滑剂或抗生素软膏。 按医嘱正确及时给抑制胃酸分泌药物 为抑制胃酸分泌过多，本组患者均使用了生长抑素药物，即每小时0.25mg的速度持续静脉滴注给药（一般是每小时每公斤体重用药量为