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髌骨骨折36例手术治疗体会 惠州市小金口医院外科 张锦平 广东 惠州 邮编：516023 目前手术治疗髌骨骨折的方法很多，我院92年至97年采用保留髌骨完整性的切开复位内固定术治疗骨折块有严重移位的36例髌骨骨折患者，选择的术式有三种，现将治疗体会报告如下： 一、临床资料 1、一般情况：本组共36例，男28例，女8例；年龄为20—68岁，平均年龄为42岁；车祸伤20例，坠落伤8例。其中横形骨折25例，粉碎性骨折6例，“T”形骨折3例，斜形骨折2例，均有分离移位。受伤至手术时间为2小时至4天。 2、分别采用粗丝线环扎内固定术15粒。张力带钢丝内固定术15例，Magnuson钢丝加张力带钢丝内固定术6例。全部病例术后疗效满意。 二、手术方法 1、麻醉及切口：硬膜外麻醉下，均采用髌前横弧形切口，长约10厘米，切口的两端相当于髌骨中部的水平线，中点应止于髌骨下极处，显露骨折处。清除凝血及小骨片，冲洗关节腔，用布巾钳将骨折块暂时复位，检查骨折块对合情况，特别注意髌骨关节面是否平整。在不同手术方式固定后，均应严密缝合修补股四头肌扩张部、关节囊及骨膜。 2、三种手术方法： （1）粗丝线环扎内固定术：用10号丝线穿大圆针双线沿髌骨四周紧贴其缘做一个荷包缝合，徐徐拉紧结扎，一道不成还可重复一道。术后以石膏托固定膝关节于微屈位4—6周，术后一周作股四头肌锻炼，去石膏托后逐渐练习膝关节伸屈活动，配合中药熏洗、推拿、理疗等治疗。 （2）张力带钢丝内固定术：可先用巾钳把持近端骨折块，使骨折块面面向术者；用2毫米钻头在近侧骨折块上平行钻两个孔，用两孔间距20—25毫米；然后用克氏针导入孔内，持骨钳夹紧二骨折块，对位良好，用克氏针导入远侧骨折块并穿通骨折两断端，用18号钢丝于髌骨前环绕4个针端后拉紧打结。将克氏针剪短弄弯埋入骨内。术后石膏托固定膝关节于微屈位2—3周，功能锻炼及辅助治疗同“环扎法”。 （3）Magnuson钢丝加张力带钢丝内固定术:骨折钻孔方法同“张力带法”，双股18号钢丝穿过内侧孔，其远测孔之一根自外侧孔向近测穿出；其近侧孔之一根在髌前“8”字交叉后，再自外测孔向近侧穿出。先拧紧前一根钢丝做Magnuson结扎，再拧紧“8”字交叉打结。切除钢丝残端，埋入股四头肌腱内。术后不用外固定。 三、讨论 髌骨在膝关节功能活动中所起的作用已被公认。髌骨骨折的治疗首先应尽量保留髌骨，避免髌骨部分或全切除，恢复其关节的形态，才能更好地恢复关节功能。 1、手术时机：最好的治疗时间是在伤后5—6小时内，否则待局部软组织消肿后实施手术较好；局部皮肤有外伤者宜等皮肤条件好转后择期手术，以免感染，如为开放性并立即行手术。 2、各种术式的特点与选择： （1）粗丝线环扎内固定术可使骨折块向髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，进一步达到复位、内固定的作用。术后用石膏托外固定则可使骨折的固定更为可靠。不用第二次手术取出内固定亦是此手术的优点之一。该法适应于粉碎性骨折，骨折片不多，变位不大，且复位后软骨面平齐者；为免除髌骨切除应先试行此法。缺点为外固定时间过长，易造成膝关节功能障碍。现多采用钢丝内固定，而放弃丝线法。 （2）张力带钢丝固定术用2枚克氏针作平行横穿固定，使骨折块不会发生侧向旋转及前后移位，能始终保持关节面平整，作钢丝附着，张力带钢丝在骨折张力侧环绕克氏针上、下固定，使骨折端承受的张力转移到张力带上，整个骨折端就仅存在单纯的压应力，是骨折面紧接触，而获得坚强的内固定。术后短期应用和不用外固定，可以进行膝关节早期活动，其力学应用比环扎术更为合理，但有一定的缺点：其一，操作上比环扎术复杂，其二，克氏针过短，钢丝易脱落；针尾过长，对皮肤形成压迫，引起针眼感染或克氏针滑脱；再者，常发生术后克氏针尾触动而影响膝关节早期活动。对横形和斜形骨折疗效最好；也可用于部分髌骨切除的修复固定。 （3）Magnuson钢丝加张力带钢丝内固定术:通过Magnuson钢丝结扎使骨折片向中心聚拢，有效地防止四周分离移位，同时使骨折块之向产生相互加压。“8”字钢丝把结于髌骨的张立侧，当膝关节伸屈活动时，钢丝对前侧张力产生反作用力，骨折端相互加压，利于骨折稳定与愈合。患者可早期功能锻炼，防止关节囊粘连、挛缩，促进功能恢复，本法简便。无特殊器械要求。固定可靠，适用于基层医院。适应于治疗不同类型的髌骨骨折。 四、常见并发症的防治 1、若外固定时间过长，膝关节功能练习开始的太晚，可引起关节内血肿机化、粘连、关节囊挛缩、四头肌短缩和髌腱挛缩。解决的办法就是在其病理过程的早期，即关节内粘连尚未形成时应开始进行安全有效的功能练习。早在术后一周开始，在保护下进行主动屈膝练习很易达到所要求的屈膝范围。在六周以内，所有的屈膝功能康复步骤都是在不施加被动外力的情况下施行的，以防伸膝装置再断裂