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注：红色为必填项，上交资料包括小一寸红底相片、 考核登记表、体检表、身份证复印件 附件5: 广东省特种作业人员初次培训考核登记表 填报时间：　　年　月　日 姓名 性别 出生年月 照 片 身份证号 文化程度 工作单位 培训类别 操作项目 身体状况 培训时间 年 月 日至 年 月 日 共计： 学时 个人 简历 诚信 声明 本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。 申办人签名： 培训 考核 内容 课时 成绩 安全技术理论 情况 安全实操技能 培训机构意见： （盖章） 年 月 日 考核单位意见： （盖章） 年 月 日 备注：本表格一式3份，申办人1份、培训机构1份、考核单位1份。 编号: 特种作业初、复审表 初、复审报名日期： √年 √ 月 √ 日 姓名 　√ 性别 √　 出生日期 √　 工种、项目 　低压电工作业 操作证号 　 发证日期 　 备注 　 工作单位 广东理工学院 联系电话 　√ 无违章项目 我单位同志自年月持上岗证至今无违章作业，特此证明。 　 　 　 　 （单位公章） 　 身份证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √年 √月 √ 日 体 格 检 查 血压 　 心率 　 四肢 　 关节 　 　相片 眼 原来视力 左 　 右 　 辩色力 　 听力 左 　 矫正视力 左 　 右 　 右 　 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性晕厥及其 　 医院盖章 它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章） 检查结果： 　 　 　 医师签名： 　 　 年 月 日 说明： 1、“无违章作业记录”只在复审时填写，并加盖证明单位公章。 2、复审合格后，凭此表领取“新”证。 肇庆市安全生产监督管理局印