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广 州 市 社会福利机构设置申请表 福 利 机 构 名 称 机 构 负 责 人 填 表 日 期 广州市民政局印制 机构名称 地 址 电 话 邮政编码 所属区、镇、街 开办日期 登记注册类型 隶属关系 运营方式 所有制形式：（国有、集体、股份、个人） 业 务 范 围 基 本 情 况 住 房 用 地 使 用 情 况 占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 空地面积 （平方米） 房产所有权权属及使用期限 设计 床位 （张） 总数 其中 老人 儿童 残疾人 资金情况 总投资 （万元） 资金来源 医疗设 备情况 工 作 人 员 情 况 （人） 行政人员 医务人员 其中 医生 护士 护理人员 其他工作人员 申 办 单 位 或 个 人 情 况 单位名称 （个人名称） 地 址 电 话 联系人 合 伙 人 主 要 情 况 姓 名 年龄 单位、职业 住 址 机 构 负 责 人 情 况 姓名 性别 年龄 相 片 民族 政治面目 文化 程度 家庭住址 电话 邮政编码 身份证号码 户籍所在地 原任职部门 有 何 特 长 职 称 机 构 负 责 人 简 历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职（业） 民 政 部 门 意 见 业 务 经 办 意 见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： （公章） 年 月 日 登记证字号 福机证证字第 号 领证人签名 领证日期 送 审 材 料 序号 名 称 页 数 1 机构设置申请报告 2 机构章程 3 法人证明或负责人身份证明 4 合伙协议书 5 服务场所合法使用证明 6 资金信用证明及验资证明 7 8 9 说 明 申 请 报 告 内容包括：申办宗旨、办院规模、投资方式、服务对象和服务方式及其他有关事项。 3 主管处（科）室审核意见局领导审批意见 局领导审批意见