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特种作业操作证申请登记表 由 申 请 人 填 写 姓名 性别 文化程度 相片 （一寸） 工作单位或住址 邮政编码 联系电话 申请作业类别 操作项目 身份证号码 身体条件 身高 视 力 左 听力 左 体检结论： 医生签名： 年 月 日 （医院公章） 辩色力 或 右 身体运动能力 有无防碍本作业的疾病和生理缺陷 考试情况 理论 成绩 考核成绩： 主考人签字： 年 月 日 培训 机构 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 实际 操作 考核成绩： 主考人签字： 年 月 日 县区 安监 局意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 考核发证部门意见 年 月 日 发 证 登 记 作业类别 操作项目 操作证号 有限期限 发证日期 经办人 特种作业操作证复审登记表 姓名 性别 身 体 检 查 身高 ㎝ 相片 （一寸） 单位 住址 视力 左： 右： 身份 证号 听力 左： 右： 操作 证号 辩色力 医生签名： 年 月 日 （医院公章） 连续从事本工作时间 上次复审时间 身体运动能力 作业类别 有疾病和生理缺陷 操作项目 其它 个 人 总 结 复审期内奖励及违章、事故情况 考 试 成 绩 考核成绩： 主考人签字： 年 月 日 单位安技部门或培训考核机构意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 审验 结果 审验人： 年 月 日 机电公司2008年度特殊工种取证、复审报名表 编号 姓名 性别 单位 身份证号 操作类别 操作项目 取证/复审 说明： 操作类别 操作项目 电工作业 安装、维修、运行、试验 金属焊接切割作业 电焊、气焊、切割 起重机械作业 司机、指挥、司索、 汽车吊司机、指挥