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药品零售企业（经营范围）变更 申请资料 企业名称： 隶属单位： 经营方式： 变更内容： 经营范围 填表日期：二〇 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制 经营范围变更申报材料目录（注） 经营范围变更申报材料（封面） 经营范围变更申报材料目录 经营范围变更申请受理审查表 经营范围变更现场验收记录 营范围变更现场检查验收整改通知 经营范围变更审查意见表 营业场所房产证明及使用权证明复印件 药店设施、设备情况一览表 ＸＸＸＸ药店人员情况统计表 药店设施、设备目录 零售药店质量管理目录 申报资料真实性的自我保证声明 《药品经营许可证》正、副本原件（正本复印件） 14.药店GSP认证书原件复印件（留存复印件） 经营范围变更申请受理审查表 企业名称 联系人 电话 许可证编号 变 更 原 因 企业负责人（签字） 年 月 日（公章） 拟变更 经营范 围基本 情况 药店面积： 建筑面积/套内面积。 与拟变更经营范围是否相适 应 药店布局是否合理； 药店药学技术人员与拟变更经营 范围是否相适应 药店设施设备是否与拟变更经营范围是否相 适应 经办人： 年 月 日 经营范围变更申报资料审查情况 经营范围变更申报材料（封面） 经营范围变更申报材料目录 经营范围变更申请受理审查表 经营范围变更现场验收记录 营范围变更现场检查验收整改通知 经营范围变更审查意见表 营业场所房产证明及使用权证明复印件 药店设施、设备情况一览表 ＸＸＸＸ药店人员情况统计表 药店设施、设备目录 零售药店质量管理目录 申报资料真实性的自我保证声明 《药品经营许可证》正、副本原件（正本复印件） 药店GSP认证证书原件、复印件（留存复印件） 受理 情况 受理通知书编号 受理人： 年 月 日 营地范围变更现场验收记录表 零售企业名称 拟变更经营范围 现场验收时间 产权证标注面积 建面 套内 现场验收陪同人员 现 场 验 收 情 况 经营面积： m2，与经营规模是否相适应 经营面积与拟变更经营范围是否相适应 药店拟变更经营范围布局是否合理； 药店药学技术人员与拟变更经营范围是否相适应 药店设施设备是否与拟变更经营范围是否相适应 是否按规定增定了相应的制度 验收组组长签名： 成员签名： 年 月 日 企业现场 陪同 负责人 意见 企业负责人签名： 年 月 日 填报说明：此表前三栏涉及企业信息的内容由企业填写，其余内容由分局相关人员填写。 经营范围变更场检查验收整改通知 企业名称 验收日期 地 址 电 话 经营范围 现场 检查 存在 问题 区、县 药监部门整改意见 验收组签字： 年 月 日 企 业 意 见 企业负责人签字： 年 月 日 备注 填写说明：企业仅填写涉及企业信息的内容，其余由分局相关人员填写。 经营范围变更审批意见表 承办 人员 核准 的内 容、 事项 企业名称 详细地址 连锁公司电话 零售企业电话 法定代表人 企业负责人 质量负责人 邮 编 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 发证日期 有效期 承办人签字 变更 公示 情况 经办人： 年 月 日