财团法人行天宫文教发展促进基金会.docVIP

財團法人行天宮文教發展促進基金會 助學金專案申請書 學生姓名 性別 □男□女 個人存摺 □有 □否，但確認開戶沒問題 出生年月日(25歲以下) 民國 年 月 日 戶籍地址 郵遞區號 身分證字號 聯絡地址 郵遞區號 戶 籍 電 話 （ ） 聯 絡 電 話 （ ） E-MAIL 手 機 號 碼 就讀學校 (不含研究所、博士班) 大專學制 (大學 (五專 (二專(二技 (四技 科系 年級 學號 導 師 姓 名 同戶申請 □否 (就學人口4人以下) (符合就讀國小至大學4人(含)以上，得增加一名 □有，學生姓名 ，就讀學校 需兩份申請書、兩份證明文件，同一信封寄出) 家庭狀況勾選 □因父、母親或主要經濟負擔者死亡、罹患重大傷病、失蹤、服刑、身障等情形或家庭遭遇重大災難者。 □單親、隔代教養、特殊境遇或扶養人口眾多等長期貧困家庭。 一、說明：空白者不予受理（請述明父母及兄弟姐妹狀況、家庭收支、本人就學及其他特殊狀況…等） 二、家庭狀況含兄弟姐妹、同居之祖父母：就業單位及就讀學校務必填寫清楚，否則不予評估。 稱謂 姓 名 年齡 存 歿 健康狀況