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禁止施工时段产生噪声建筑施工申请表 编号：　　 　　　 申报单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日 工程项目名称 工地申报登记代码 建设单位名称 联系人 联系人电话 施工单位名称 联系人 联系人电话 施工场地地址 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 噪声功能区 执行标准 昼： 分贝； 夜： 分贝 拟占用禁止施工时段的情况 作业日期 施工理由 浇筑混凝土总数量 （立方米） 连续作业总时间（小时） 主要机械设备名称及数量（型号、规格） 作业具体时间段及 浇筑混凝土具体情况 （以□内打勾为准） 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分连续浇筑混凝土数量 立方米，占用 年 月 日的□中午□夜间建筑施工禁止时段 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分连续浇筑混凝土数量 立方米，占用 年 月 日的□中午□夜间建筑施工禁止时段 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分连续浇筑混凝土数量 立方米，占用 年 月 日的□中午□夜间建筑施工禁止时段 施工场地平面图 要求：1、标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物。 施工场地平面及测点示意图 拟采取的降低噪声污染影响的措施： 环保部门审批意见 注：①本表仅限于浇筑混凝土施工作业时使用。需在浇筑混凝土施工前3日填报，施工单位只能在批准的时间内施工，超出批准时限的需另行报批；②本表一式四份，审批的环保部门一份，施工单位一份并负责送城市管理行政执法部门、建设单位各一份；③施工单位提供完整的申请手续及本表格后3日内，审批的环保部门应当作出审批决定；同一工地首次审批时须现场勘察，且应审查施工设备布局是否合理；④建筑施工单位一收到批复后，必须立即向可能受影响的单位和居民公告。当确定浇筑混凝土的具体施工时间后，还必须马上告知可能受影响的单位和居民公告；若无法在该指定时间浇筑混凝土，也必须对可能受影响的单位和居民进行公告。⑤施工单位占用禁止时间段的起始时间必须从12：00以前开始，审批的环保部门对同一申请的最长批准时间为7天；⑥该表适用全市。