天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表.docVIP

天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表 姓 名 性 别 （近期二寸正规免冠白底彩色照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理领证手续：(是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 年 月至今在 从事 相关辅助工作。 安全 教育 和 培训 情况 年 月参加了“天津市滨海新区大港质量技术培教中 心”举办的特种设备 安全教育及培训。 复审 资料 (照片（近期2寸彩色照片，3张） (《特种设备作业人员证》（原件） (持证期间安全教育和培训证明 (持证期间从事该持证项目的证明 (没有违章作业等不良记录的证明 (体检证明 (身份证明（复印件) □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者以上次复审以来的用人单位出具。 证 明 于 年 月至今在本单位从事特种设备“ ”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，满足其申请复审项目的作业需要。 特此证明！ 单位（公章） 年 月 日 特种设备作业人员考试体检表 姓名 性别 二寸彩色 白底照片 身 体 状 况 身高 视力 左 右 辨色力 听力 左 右 血压 医院盖章 年 月 日 心肺 其它疾病 及缺欠 医生 签章 注明：传真纸盖章无效！