《药品经营许可证》（零售）申请表.doc.docVIP

　　　　 药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 申 请 人：（签名） 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 南昌市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报； 2、本表由申办人用电脑打印填写。 “经营方式”栏：选填零售或零售（连锁）， “企业类别”栏：选填有限公司、法人分支机构、合伙企业、个 人独资企业； “级别”栏：选填一级、二级或三级； “法定代表人”栏：法人企业填“法定代表人姓名”，法人分支机构填“***”，合伙企业填 “合伙执行人姓名+（合伙执行人）”，独资企业填 “投资人姓名+（投资人）”； “经营范围”栏：根据拟申请企业级别选填：“非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品，中药饮片。（不含冷藏药品）”。 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并整理成册，连同填写好的本表一式两份，一并报送市食品药品监督管理局。经审批后市局、县级食品药品监督管理部门各存一份。 　　　　 拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 为审批通过后打证，提示您：请在省局网站首页“行政审批网上申报“进行填报 申请人 基本情况 姓名（名称） 身份证号 住址 联系电话 注册（经营） 地 址 仓库地址 经营范围 经营方式 企业类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 计算机系统 名称、版本 级别 所在区域 □城区 □县城 □乡镇 □村 联系人 联系电话 邮编 营 业 场 所、仓 库 面 积 情 况 营业场所实际 使用面积(m2) 仓库实际 使用总面积(m2) 企 业 人 员 构 成（数量） 职工总数 审方员 执业药师 中药专业人员 中药调剂员 其他医药学专业人员 主 要 设 施、设 备 情 况 企 业 质 量 管 理 文 件 目 录 关 于 不 设 置 仓 库 的 情 况 说 明 营业场所（仓库）平面布局图（详细注明房屋边长、实际面积和功能区域） 主 要 人 员 岗 位 姓名 性别 学历 专 业 执业 资格 技术 职称 从事药品 经营质管 工作年限 身份证号码 培训 情况健康 状况培训情况健康状况 6