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《药品经营许可证》(零售)筹建申请表.doc.doc
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称:
申 请 人:(签名)
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
南昌市食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表一式二份,供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报。
2、本表由申办人用电脑打印填写。“经营范围”根据拟申请企业级别选填:非处方药、处方药(禁止类、限制类药品除外):中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品,中药饮片。(不含冷藏药品)”; “经营方式”选填零售或零售(连锁); “级别”选填一级、二级或三级;“企业类别”选填法人企业、法人企业分支机构、合伙企业、个人独资企业; “法定代表人”栏:法人企业填“法定代表人姓名”,法人分支机构填“***”,合伙企业填 “执行合伙人姓名(执行合伙人)”,独资企业填 “投资人姓名(投资人)”。
3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件。
4、申办人填写内容应真实、准确、完整,不得涂改。
5、申办人提交的筹建申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并整理成册,连同填写好的本表一式二份,一并报送拟办企业所在地的设区市(县、区)食品药品监督管理部门。
拟 办 企 业 基 本 情 况
企业名称 申请人
基本情况 姓名(名称) 身份证号 住 址 联系电话 注册(经营) 地 址 仓库地址 经营范围 经营方式 级 别 企业类别 所在区域 □城区 □县城 □乡镇 □村 邮 编 联系人 办公电话 移动电话 企 业 主 要 人 员 情 况 人员 姓名 性别 学历 专业 执业
资格 技术
职称 身份证
号码 从事药品经营质管工作年限 联系电话 法定 代表人 企业 负责人 质量 负责人 拟 设 营 业 场 所、仓 库 面 积 情 况 营业场所实际使用面积(m2) 仓库实际使用面积 (m2) 拟 配 置 主 要 设 施、设 备 情 况
周 边 卫 生 环 境 情 况
拟配置药品GSP计算机信息管理软件情况说明
营业场所(仓库)平面及功能布局图(详细注明房屋边长、实际面积)
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