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仙游县新型农村合作医疗管理中心 意外伤害性质认定申请表 患者姓名： 性别： 年龄: 身份证号码： 户主姓名： 家庭住址： 镇（乡） 村 小组 合作医疗证号：350322 联系电话： 入住医院： 入院时间： 年 月 日 时 分 何种外伤原因入院（此栏由患者或其家属填写） 患者因： 外伤送入院。 以上所描述外伤原因情况属实，无刻意隐瞒事实、骗取合作医疗基金。如有不实，愿接受取消参保资格并悉数追缴所补偿的医疗基金等处理。 申请人（签章） 与患者关系 所在村或长期居住地居委会证明 兹证明我村村民 ，身份证号码： ，确因上述外伤原因入院治疗，无违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、交通肇事、因公（工）受伤、医疗事故等造成伤残，特此证明，如有不实，造成基金流失，愿承担相应责任！ 镇（乡） 村（居委会）（盖章） 年 月 日 经治医师及 医院签章 患者以 （主要疾病名称）收住院，确系上述外伤原因入院，特此证明！ 经治医师： 医院（印章）： 县新农合中心医疗审核意见 受理时间： 年 月 日 县新农合中心 公章 注：1、本表一式两份，一份留新农合中心备案，一份留经治医院存档并作为补偿依据； 2、经治医生须严格把关，不得协同、教唆患者篡改外伤原因骗取新农合基金，如有协同，一经查实，必将严肃处理; 3、本中心自受理之日起将予网上公示七个工作日，接受各界监督、举报。若有异议，将组织人员调查落实。公示网站：/xnh/index.htm。