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广州市《药品经营许可证》（零售）换发申请表 企业名称 （盖章） 工商注册号： 是否法人企业：□是　□否 是否个人经营的个体工商户：□是　□否 法定代表人 （企业负责人） 姓名： 学历： 执业资格及职称： 质量负责人 姓名： 学历： 执业资格及职称： 申请经营范围 □处方药　□甲类非处方药　□乙类非处方药 □中药饮片　□中成药　□化学药制剂 □抗生素制剂　□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外）　□二类精神药品 注册地址 邮政编码： 使用面积（㎡）： 所属辖区： 仓库地址 无 邮政编码： 使用面积（㎡）： 所属辖区： 《药品经营许可证》 编号： 有效期至：年 月 号 《药品经营质量管理规范认证证书》 编号： 有效期至：年 月 号 处方审核人员 姓名 身份证号码 执业资格及职称 其他营业人员 姓名 身份证号码 执业资格（职称）及岗位证书  企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形： □是　□否 企业质量负责人和处方审核人员是否在其他单位兼职： □是　□否 对药品购进、验收、储存等环节是否实行计算机管理： □是　□否 药品零售连锁门店填写 所申请经营范围是否超出所属总部经营范围：□是　□否 所属连锁总部名称（盖章） 联系人姓名： 手机号码： 座机号码： 传真号码： 电子邮箱： 企业网址： 提交材料目录 页数 《营业执照》副本复印件 法定代表人（企业负责人）、质量负责人从事药品行业简历 药学技术人员资格证书、书面劳动合同复印件 营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明复印件 企业质量管理文件及仓储设施、设备目录 其他材料： 法定代表人（企业负责人）签名： 填报日期： 填报说明： 1、本申请书由申请人填写； 2、填写时要用碳素笔或者打印，不得涂改 3、填写内容应真实、准确、完整； 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸； 5、申请资料报广州市黄埔区政务服务中心食品药品监督管理局受理窗口。 1 / 3