第四十五章抗结核病药及抗麻风病药.docVIP

第四十五章 抗结核病药及抗麻风病药 基本要求 重点难点 讲授学时 内容提要 1 基本要求 [TOP] 1.1 掌握第一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺的抗结核作用，不良反应，耐药性，抗结核病药的应用原则。 1.2 了解抗麻风病药的临床应用。 2 重点难点 [TOP] 2.1 重点 异烟肼、利福平、乙胺丁醇的抗结核作用特点，长期用药应注意其不良反应和耐药性问题。 抗结核药的应用原则。 2.2 难点 抗结核病药的作用机理，联合用药及短程疗法的必要性和优点。 3 讲授学时 [TOP] 建议1学时 4 内容提要 [TOP] 第一节 第二节 4.1 第一节 抗结核病药 4.1.1 第一线抗结核病药 异烟肼 【抗菌作用及作用机制】 对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，是治疗活动性结核的首选药物。 作用机制至今尚未完全阐明，目前的几种观点：1.通过抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成发挥抗菌作用；2.通过抑制分枝菌酸的生物合成，阻止分枝菌酸前体物质长链脂肪酸的延伸,使结核杆菌细胞壁合成受阻而导致细菌死亡；3.异烟肼与对其敏感的分枝杆菌菌株中的一种酶结合，引起结核杆菌代谢紊乱而死亡。 【体内过程】 口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身体液和细胞液中。大部分在肝脏内乙酰化为无效的乙酰异烟肼和异烟酸，少部分以原型从尿中排出。 【临床应用】 对各种类型的结核病患者均为首选药物。对早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用，规范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐药性的产生。对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。 【不良反应】 神经系统毒性，肝脏毒性，可发生各种皮疹、发烧、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少和溶血性贫血，用药期间亦可能产生脉管炎及关节炎综合征。 【药物相互作用】 1．异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，血药浓度升高，合用时应调整剂量。 2．饮酒和与利福平合用均可增加对肝的毒性作用。 3．与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肼屈嗪合用则毒性增加。 利福平 【抗菌作用】 抗菌谱广且作用强大，对静止期和繁殖期的细菌均有作用，能增加链霉素和异烟肼的抗菌活性。 【体内过程】 口服容易吸收，穿透力强，体内分布广，包括脑脊液、胸腹水、结核空洞、痰液及胎盘。主要在肝脏代谢为去乙酰基利福平。从胃肠道吸收以后，由胆汁排泄，进行肠肝循环。 【临床应用】 与其他抗结核药联合使用可治疗各种类型的结核病，包括初治及复发患者。也可治疗麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌所致感染。因利福平在胆汁中浓度较高，也可用于重症胆道感染。此外，利福平局部用药可用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎的治疗。 【不良反应】 胃肠道反应，肝脏毒性，“流感综合征”， 个别患者出现皮疹、药热等重症反应。偶见疲乏，嗜睡、头昏和运动失调等。此外，动物实验证实该药有致畸作用，故禁用于妊娠早期妇女。 【药物的相互作用】 利福平是肝药酶诱导剂，可加速自身及许多药物的代谢，合用时注意调整剂量。 乙胺丁醇 【抗菌作用】 对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用。 【体内过程】 口服吸收快，并广泛分布于全身组织和体液，但脑脊液浓度较低。大部分以原形经肾排泄，少部分在肝脏内转化为醛及二羧酸衍生物由尿液排出，对肾脏有一定毒性，肾功不良时应慎重使用。 【临床应用】 用于各型肺结核和肺外结核。与异烟肼和利福平合用治疗初治患者，与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者。特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。 【不良反应】 乙胺丁醇在治疗剂量下一般较为安全，但连续大量使用2～6个月可产生严重的毒性反应。偶见胃肠道反应、过敏反应和高尿酸血症。 链霉素 第一个有效的抗结核病药，在体内仅有抑菌作用，疗效不及异烟肼和利福平。穿透力弱，不易渗入细胞、纤维化、干酪化病灶，也不易透过血脑屏障和细胞膜，因此对结核性脑膜炎疗效最差。结核杆菌对链霉素易产生耐药性，且长期使用耳毒性发生率高，只能与其他药物联合使用，特别是重症肺结核几乎不用链霉素。抗菌机制、不良反应详见42章。 吡嗪酰胺 口服易吸收，体内分布广。大部分在肝脏水解成吡嗪酸，并羟化成为5-羟吡嗪酸，少部分原形药通过肾小球滤过由尿排出。吡嗪酰胺在酸性环境下对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用。吡嗪酰胺单独使用易产生耐药性，与其他抗结核病药无交叉耐药性，与异烟肼和利福平合用有协同作用，是联合用药的重要成分。长期、大量使用可发生严重的肝脏损害，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。 第二线抗结核病药 对氨基水杨酸钠 口服吸收良好，可分布于全身组织和