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北京市海淀区自主创业个体就业和灵活就业残疾人 申请社会保险补贴审批表 姓 名 性别 出生年月 文化程度 残疾类别 联系电话 残疾证号 户籍所在街乡 家庭住址 邮 编 营业执照名称 月均收入 经营地点（就业地址） 营业执照号 首次参加社会保险时间 存档机构 存折账号 开户银行 上年度缴纳养老保险金额 上年度缴纳失业保险金额 上年度缴纳医疗保险金额 元 元 元 个人申请社会保险补贴原因 本人自 年 月起从事 工作，至今已有 月，取得合法收入。月收入 元，本人未与任何单位签订劳动合同或形成事实劳动关系，特申请政府社会保险补贴，如有不实愿承担法律责任。 申请人签字： 年 月 日 街道、乡(镇)残联审核意见 该同志已实现个体、灵活就业，符合社会保险补贴政策规定条件，建议从 年 月至 年 月，给予社会保险补贴共计 元。 （其中养老保险 元、失业保险 元 、医疗保险 元） （公 章） 经办人： 负责人： 年 月 日 区残联 审批意见 经审核同意给予 同志 年 月至 年 月3项社会保险补贴共计 元。 （公 章） 经办人： 负责人： 年 月 日 备注 此表一式两份，区残联和街（乡）残联各一份。