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北京市自主创业小额担保贷款人 资信情况调查表 信用档案编号： 个人基本信息 姓名 性别 □男 □女 出生日期 证件号码 户籍所在地 年龄 □18—25岁 □26-30岁 □30-45岁 □45-50岁 □50岁以上 婚姻状况 □已婚有子女 □已婚无子女 □未婚 □其他 健康状况 □良好 □一般 □差 最高学历 □博士及以上 □硕士 □本科 □大专 □中专及以下 失业前从事时间最长的工作 工作年限 担任 职务 □单位主管 □部门主管 □一般职员 □年利润50万元以上的个体、私营业主 □年利润30万元以上的个体、私营业主 □年利润10万元以上的个体、私营业主 技术 职称 □高级 □副高级 □中级 □初级 □无 住房情况 □自有产权住房 □租赁公有住房 □其他 信息获取日期 调查人签字 社会保险缴纳 存档机构 存入日期 保险缴纳状态 □正常 □中断 起始缴纳时间 累计缴纳月数 备注 失业保险 医疗保险 养老保险 信息获取日期 调查人签字 家庭成员情况 姓名 年龄 关系 证件号码 工作单位 月收入 姓名 年龄 关系 证件号码 工作单位 月收入 姓名 年龄 关系 证件号码 工作单位 月收入 姓名 年龄 关系 证件号码 工作单位 月收入 信息获取日期 调查人签字 经营状况 实体名称 营业执照注册号 开业日期 主营行业 经营场所地址 经营场地性质 □自有 □租赁，租赁合同有效期至 年 月 上年度或近两个季度的经营状况：（单位：万元） 总投入资金 销售收入 利润 税金 信息获取日期 调查人签字 信用记录 个人诚信记录： 1.经营地附近居民对借款人诚信经营情况的评价：□良好 □一般 □较差 2.近半年来有无恶意拖欠公共服务性缴费情况： □有 □无 3.借款人与邻里亲朋有无债务纠纷： □有 □无 4.居委会和居民对借款人社会公德的评价： □良好 □一般 □较差 贷款记录： 1.借款人是否有过个人贷款经历： □未曾贷款 □有贷款，已按时还本付息 □有贷款，尚未还清 □有拖欠记录 2.借款人最近依次贷款是在 年 月，贷款银行 ， 贷款金额 （万元），用途：□购房 □购车 □个人消费 □其他 信息获取日期 调查人签字 社会荣誉记录 - 荣誉名称 授予单位 授予时间 1 2 3 4 信息获取日期 调查人签字 特别记录 1.借款人有无吸毒、赌博历史 □有 □无 2.其他影响借款人信用状况的设计民事、刑事、行政诉讼和行政处罚记录： - 事由 处理结果 时间 1 2 3 4 信息获取日期 调查人签字 个人资信情况评估指标说明及取值 一、指标含义：指标取值的大小意味着信用程度的高低。指标取值越大，则信用程度越高；反之，指标取值越小，则信用程度越低。总分值低于90分的申请人不符合小额担保贷款条件，核准机构应拒绝其贷款申请。 二、个人基本信息指标 个人资质评价指标主要指个人基本情况和自主创业前的工作状况，它包括年龄、性别、婚姻、健康、学历、住房、职业、职务与职称、工作年限10个指标。 （一）年龄：年龄在18-25周岁取值5， 26-30周岁取值7，30-45周岁取值10，45-50周岁取值8，50周岁以上取值2； （二）性别：男性取值8，女性取值10； （三）婚姻：已婚有子女取值10，已婚无子女取值5，未婚取值2，其他取值0； （四）健康：良好取值5，一般取值3，差取值-5； （五）学历：博士及以上取值20，硕士研究生取值15，本科取值10，大专取值8，中专及以下取值4； （六）职业与担任职务：单位主管或年利润50万元以上的个体私营业主取值20，部门主管或年利润30万元以上的个体私营业主取值15，一般职员或年利润10万元以上的个体私营业主取值10， 没有过