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北京石油化工学院专业学位硕士研究生指导教师申请表 姓 名 性别 出生日期 籍 贯 身份证号码 专业技术职务 所在院系 申报专业领域名称 手机号码 E-mail 学历、学位 及获得时间 近五年本人主要成果目录（包括论文、专著、译著、教材等） 序号 成果名称 (按论文、专著、教材顺序排列) 时 间 刊物名称 (发表刊物、期次或出版单位等) 是否核心 署名次序 近五年本人获省、部级以上奖励或通过省、部级以上鉴定的成果 序号 成 果 名 称 获奖名称、等级或鉴定单位、专利、时间 本人署名次序 近五年本人承担的主要研究项目 序号 项目名称 项目来源 起止 时间 经费 (万元) 本人承担任务 近五年本人所讲授的与申报专业学位领域相关的主干课程： 序号 授课对象 课程名称 学时 学分 授课起讫时间 在本专业领域的实践经历： 院系学位评定分委员会推荐意见 单位盖章 负责人签名： 年 月 日 学校学位评定委员会意见 主席签名： 年 月 日 （注：本表不够可续页） 申请人签名： 年 月 日 - 2 -