GP制度-医改.pptVIP

建立全科医生制度试点 实施主体：政府、医保、卫生、群众 谁先发起？ 谁最关键？ …… 多种方案！ 从我们做起！ 全科医生的首诊功能 特点：基层医疗 + 适当转诊 全科医生的日常服务工具 熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素） 连续服务（时间是诊疗工具） 基础技能 + 适当转诊 针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好） 案例 男性75岁，一个月来经常头痛、健忘，情绪抑郁，有时一侧肢体无力。近二周语言困难，辞不达意。血压150-170/70-90mmHg。 血尿常规、NS检查无明显异常。 给予降压药物及脱水药物，症状减轻。但随后又回复病态…… 问题：可能的诊断？ （老年痴呆？抑郁？TIA?） 是否要转诊？ 慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma ） 老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易忽视或与中风混淆 遇此类案例： 必须排除CSH的假设 详细询问头部外伤史 以CT确诊 案例 女，79岁，著名戏剧演员 二十余年来患抑郁症 十余年前行左乳腺切除术 现在？（自己说“没病”） 双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷 全科医生对疾病诊断要点 根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢甲减/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题 适当转诊 适时 有病不耽误，未病不乱转→有目的观察 目的性 全面假设/细致检查/深入推理/转诊验证 沟通 医患：换位思考/耐心解释 医医：相互了解/资料齐备 后续服务 案例 50岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史） 血压110/70，心率76/分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效） 血压110/70 （右） ，70/50（左）心率76/分，齐，无杂音 专家会诊，听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现Ⅳ级杂音，放射到左侧颞部及耳后 血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄 手术治疗（支架/内膜剥脱） 对于两侧血压明显差异者，应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊 （与肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉有关） 临床思维 锁骨下动脉及颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音 多发性大动脉炎 闭塞性动脉硬化 血栓闭塞性脉管炎 放射性血管损伤 左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄 手术 血管 病变 医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断 高技术手段是对全科医生初步判断的验证 全科医生的慢性病管理功能 —— 负责式、同盟式的长期管理 慢性病 — 21世纪的严重威胁 高患病/发病率 高死亡率/致残率（致全球60%死亡，1/460岁） 高投入：持久 / 低效益 任何国家难以承担…… “今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。” — 陈冯富珍，2011，2 慢性病特点 — 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果 对策 — 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群 社区管理 传统治疗方式的局限和终结 治病 管人！ 案例 女，76岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齐，NS检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。 诊断假设：抑郁症？老年痴呆？TIA？ 处理：？ 慢性病管理特点 管人 沟通 全方位 个体性 持续性（进展） 事无巨细 …… 全科医生团队服务—人盯人 管好生活习惯 强化适应能力 保持平衡心态 周期健康体检 合理就医用药 评价、指导、诊疗 随访、转诊、咨询 重点抓住： 慢性病人/高危人群长期健康管理 生命周期各阶段的重要问题解决 全科医师团队服务— 医患互动 医患关系相对固定： “责任医生”；“注册病人” 熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体） 以解决问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求） 疾病发现/治疗（点） 健康-疾病一体化管理 （线/面） 案例 女性56岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个