编号： COICGAP-001-E1 版本： E1.docVIP

编号: COIC/GAP-001-E/1 版本: E/1 良好农业规范认证申请书 （水果、蔬菜） 注册号： 认证委托人名称： （加盖公章） 生产基地名称： （每个生产基地填写一份材料） 初次申请□ 再认证申请□ 第 次 有效证书号码： 申请日期： 年 月 日 北京中合金诺认证中心有限公司（COIC） 北京中合金诺认证中心有限公司 地址：北京市朝阳区左家庄15号院1号楼3层 邮编：100028 电话：010 传真：010网址： 认证委托人基本情况 认证委托人名称/Company name：Address: 认证委托人邮寄地址、邮编: 法人姓名： 组织机构代码证号（委托人为个人的请填写身份证号）： 注册资本（委托人为个人的请填写投资金额）： 预计产品销售目的国家/地区/Trade destination： 投资人类型： 持续开展GAP生产的最早时间： 有效证书编号： 原注册号： 认证联系人: 职务： 电话: 手机: 传真: 电子邮件/E-mail: 邮寄地址： 申请内容及其组织结构类型 □ChinaGAP 组织结构：□农业生产经营者 □农业生产经营者组织（附件1农业生产经营者组织成员清单） 申请级别：□GAP+一级 □GAP二级 在申请ChinaGAP 一级认证未通过时，是否同意降至二级认证：□同意 □不同意 □GlobalGAP □1.农业生产者 (□生产者 □包装者) □2.农业生产者团体 （附农户清单） (组织单元数量 ，包装场所数量 ) 生产基地基本信息 生产基地名称/Farm nam： ； 生产基地详细地址/Address： ； 土地出租方： ； 使用期限：自 年 月 日至 年 月 日； 是否留存了出租方的土地流转证明文件：□是 □否。 基地总面积： 亩/公顷； 基地负责人/Responsible person： ； 联系电话： ； 栽培方式：1：□露地栽培 2：□设施栽培 3：□陆地和设施栽培都有 申请认证的地块是否存在平行生产/平行所有权：□是 □否 ；如是，是否做到了完全隔离：□是 □否 ； 生产基地全年土地使用情况： 地块 编号 地块 面积 作物品种/Responsible person 生长周期 （月-月） 收获期 栽培 方式 预计产量 （吨） 预计产值 （万元） 是否 申请认证 交通情况 距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间： 机场到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。 火车站到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。 描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）： 产地环境检测材料 环境检测名称 是否有检测报告 最近的检测日期 检测项目 判定依据 土壤检测 灌溉水检测 处理用水检测 生产外包情况 外包工作内容 外包作业单位名称 基地的主要生产设施和设备 主要生产设施和设备名称、数量 生产基地避免认证产品受到违禁物质污染所采取的措施 控制污染采取的措施 主要农事活动调查 （本表格以产品为主线设计，如同一产品种植多季请分别填写） 作物名称 主要农事活动的时间、投入物、作业方式等 种苗使用情况 种苗来源：□自留种；□外购。 是否购买包衣种子：□否；□是，请列明种衣剂成分： 。 播种或栽植前是否进行种子或根茎处理：□否；□是，请说明处理流程和使用的物质名称： 。 种苗名称 种苗品种 供应单位 购买数量 是否为