横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展.docVIP

横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是横纹肌损伤释放 大量肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(sterum crea． fine phospho~nases，CPK)和乳酸脱氢酶(L—lactate dehydrogenese， LDH)进人外周血的一组临床和实验室综合征? 。 早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的 RM，但未受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的 RM。那时称之为挤压综合症。以后报道逐渐增多，并出现了 许多非外伤因素，如中毒、感染等造成的非创伤性横纹肌溶 解症NRM。随着对RM的认识，发现其最重要的并发症是 急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。1996年有报道 RM在ARF中的产生率为20％ 一33％ ，且RM在ARF的发 病原因中占10％ 一15％ J 最近的报道中，因RM引起 ARF的发生率为4％ 一33％ ，在美国由于RM 引起的ARF占 5％ 一7％ 。随着人们对RM所致ARF的认识，就其病因、 发病机制、临床特征及诊治手段的研究现取得了一定成果， 现将其最新进展综述如下： 1 病因 1．1 肌肉的缺血或损伤血管的栓塞，外界压力造成的挤 压综合症，冻伤，电击等原因造成的肌肉缺血或损伤。 1．2 感染因素各种细菌或病毒的感染均可造成RM：1) 病毒感染：流感病毒A和B的感染最易引起RM，占33％ 一 42％；柯萨奇病毒，EB病毒引起RM也有报道：最近Joshi_4 J 等发现HIV感染者发生RM及ARF与感染和药物的使用有 关，且易发生慢性肾功能不全。2)细菌感染：肺炎链球菌和 军团菌感染所致的肺炎极易并发RM，且肺炎球菌性肺炎 时，CPK值的升高是菌血症和急性肾功能衰竭的早期标 志 。3)其他细菌如螺旋体、曲霉菌属、疟疾衣原体等也可 引起RM【6]。 1．3 药物因素有报道称能引起肌肉损伤并导致RM的药 物有150余种，其中以下几种较为常见：1)他汀类降脂药物 如洛伐他汀、辛伐他汀，近年报道引起RM的发病率高达 0．5％ 一1％ ，若同时服用环孢素、烟酸、酮康唑等药物更易 发生RM J。2)B2受体激动剂特布他林可引起RM和ARF， 这与其高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关 】。 苯丙胺可使神经末梢释放去甲肾上腺素介导血管痉挛，导致 RM 。3)引起低血钾的药物如两性霉素B及强力利尿剂 均可导致RM；镇静药物如氯丙嚷、氟哌利多醇也可引起 RM。 L 4 中毒有机磷中毒¨ 、一氧化碳中毒¨”、海洛因中 作者单位：650032 成都军区昆明总医院急诊科昆明 毒 、均可引起RM，这些病人多有昏迷史。长时间的自身压 迫致肌肉缺血性坏死。有机磷中毒后并发RM主要发生在 中度重度病人。此外蛇咬伤¨”、蜂叮伤[1 4]也可导致RM。 最近，日本水野智宽¨ 报道1例west综合征应用大剂量维 生素B6引起RM，认为维生素 引起的急性中毒不仅影响 神经细胞，肌细胞也发生变性坏死。酒精中毒亦可导致 104，目前认为乙醇本身对肌肉有直接损伤作用，加上醉酒后 长时间的昏睡使肌肉长时间的受压，导致缺血水肿，肌肉坏 死溶解。 1．5 遗传和代谢性疾病由于遗传因素导致的糖原和脂类 代谢紊乱所致的RM。有以下几种疾病：1)Meardh’B病： 1951年由Mcardlc-l 提出的由于遗传因素引起的肌肉能量 代谢异常所致的ILM，主要是由于肌酸磷酸激酶缺乏，导致 Ⅱ型纤维产生ATP耗竭和肌病。2)棕榈酰肉毒碱转移酶缺 乏：该酶主要通过线粒体的内膜转运长链氨基酸，它的缺乏 使线粒体能量不足，导致于运动有关的ILM-l 。3)糖尿病 酮症酶中毒、高渗性昏迷．1 、电解质紊乱均可导致RM。 1_6 运动所致的RM 剧烈运动如体育锻炼、军事训练¨ 可导致ILM，也称运动性RM。 2 发病机制 2．1 肌肉受损的机制就目前的研究进展来看，横纹肌受 损主要与以下几个方面的因素有关： 2．1．1 肌肉缺血损伤一般来说，缺血7个小时以上将造 成肌肉的不可逆损伤，且Roberts等 通过对部分缺血和完 全缺血的膜电位、ATP、肌酸磷酸的观测，发现部分缺血比完 全缺血对机体更有害，这可能是因为：1)部分缺血使组织中 有害的代谢产物持续释放人血，从而对机体的各器官造成伤 害；2)缺血组织产生的有害细胞因子、介质等对内皮细胞、 肾脏组织的损害，以及上述因素导致的各种血管活性物质引 起肾血管痉挛、肾缺血 2．1．2 自由基损伤缺血缺氧造成氧自由基等的生成增 多，使细胞膜受到损伤，最终导致细胞水肿。 2．1．3 缺血再灌注损伤当缺血的肌肉再灌注时，正常组 织与受损组织的血液供应是不规则的，一方面由炎性介质介 导的毛细血管通透性增