新生儿窒息复苏热点问题.doc

新生儿窒息复苏热点问题 2004年以来我国新生儿窒息复苏领域从培训到实践都有了长足的进步，窒息发生率由2003年6.32%下降到2008年的2.94%；窒息分娩现场死亡发生率由2003年7.55/万下降至3.41/万，但在培训与实践中仍存在不少争议的问题。 1、新的理念与传统经典有机结合 1953年美国Virginin Apgar提出以评分系统对新生儿窒息进行评价，简捷适用，所以世界范围内沿用了半个多世纪。通过实践研究总结和对窒息本质的认识，逐步发现Apgar评分也有其缺陷，除了缺氧，胎龄、先天性疾病、产伤、休克、失血、感染和产妇用药（麻醉剂、镇痛剂）等也会影响评分的结果。因此，目前绝大多数围产医学工作者认为不能以单一的阿氏评分作为窒息的诊断标准，低阿氏评分不一定为窒息，除阿氏评分外，还应添加脐动脉血气（PH＜7.00）和/或脏器损害的证据。至于传统的以低阿氏评分作为复苏的唯一依据应以否定，也不能作为复苏早期的评价指标，只能作为窒息复苏中后期（5min后）阶段性评价指标。但是仍有相当多的人把Apgar 1min评分理解为出生时的评分，也就是以Apgar评分作为新生儿娩出时状况的评价指标，从而作为复苏的依据进行描写操作，最近有部份文章将娩出时临近死亡状态以阿氏评分表示（0～1分）后作为1min阿氏评分进行描述，给人们以阿氏评分作为复苏依据的错觉。 NRP1987年问世，其后每4～5年再版1次，第6版今年已出版，每次再版都增加经过循证医学验证的新生儿窒息复苏新理论和新技术。NRP已扩展至72个国家，被译为22种语言，无论在发达国家或发展中国家，该教育项目的实施，都明显地降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。按各版的复苏指南和流程图进行操作，在复苏的关键期（5min内）Apgar评分既不能作为复苏的依据，也不宜作为复苏效果的评价指标，而由于生后1min内的有效复苏（正压通气）后，可提高1min Apgar评分值，某种意义说，可预防窒息的发生或减轻窒息的程度。目前，美欧等发达国家就以5min Apgar低评分作为窒息诊断的依据之一。还有很多国家包括我国，仍以1min阿氏低评分为窒息诊断的依据，而到5min才对窒息复苏效果进行评价。对生后1～5min内每一时间点（第几分钟）复苏效果不预描述、表示，本身就是一种缺陷。 NRP与Apqar评分如何在新生儿窒息复苏过程中有机的结合，在教材中已有说明，关键在窒息复苏理念和实践中如何应用的问题。我国自2004年以来就以NRP教程作为新生儿窒息复苏的培训教材，复苏指南及流程图均引自NRP，那我们就应该遵循指南精神与流程图的操作程序。对传统经典的阿氏评分要有新的理解和正确地应用。 NRP近三版（第4、5、6版）对生后快速评估是以确定对新生儿是否需要复苏的指标，在保留窒息本质基础上逐渐加以精简，至第6版仅有3项，除其胎龄（足月吗？）只剩是否有呼吸暂停（有呼吸或哭声吗？）和由其造成损伤结果“有无活力”（肌张力好吗？）二项，便于记忆、也便于操作，比Apgar评分（5项）方便多了。至于复苏效果的评价指标，生后1min即正压通气3os后的指标就是一个“心率”（60bpm，100bpm）。只有心率逐恢正常后才考虑其他指标的评估，呼吸、肤色、肌张力，所以在复苏的早期（5min内），Apqar评分对复苏是没有任何指导意义的。1min的阿氏评分仅在窒息诊断上有参考价值，在复苏时间较长（≥5min）才应用阿氏评价复苏的效果。 2、胎粪污染羊水的处理 建立通畅的气道是保障正压通气效果的基础，胎粪是造成气道不畅的主要原因，这已达成共识，但是判断有否胎粪存在于气道中和何时吸，怎么吸是争议的焦点。 传统的观念认为，羊水中有胎粪是在娩出前存在缺氧缺血所导致的，污染越重就缺氧越重。所以在羊水Ⅲ°污染时，将气管插管行管内吸引作为常规，还有学者主张行气管内冲洗吸引。为了避免吸入过多的胎粪，在头部娩出而肩尚未娩出（产程中）时行口鼻吸引亦列入常规。2000年以来国外作了大样本的多中心研究，得出生前口鼻进行吸引或不吸引，对死亡率的改善无显著影响的结论；对生后口鼻吸引或不吸引，结果MAS发生率也是相近的，因此在第5版NRP中不再推荐对产前有胎粪的新生儿在产程中做吸引，但不禁止对高危儿在产程中做吸引（稠厚胎粪污染，胎心率异常，宫内酸中毒/窒息）。至于气管插管吸引不是处决于羊水的粘稠度，而是决定于婴儿是否有“活力”（呼吸有力，HR＞100bpm，肌张力好），对这一推荐，目前没有证据去改变，但在插管时间长或心动过缓时，先面罩正压通气，待好转再行吸引。也就是说在胎粪污染羊水情况下，对口鼻或气管内吸引，有原则性（推荐），也有灵活性同，心率过缓可先正压给氧。 3、复苏气源的选择 空气？100%氧？不同浓度的氧？ 长期以来都是用高浓度氧（1