DRGs支付方式控制费用的可行性研究.pdfVIP

DRGs支付方式控制费用的可行性研究 上海市第六人民医院 曹建文 复旦大学公共卫生学院 陈红玲 1不同费用支付方法的优缺点 目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式分为五种，即按服务项目付费、按服务单元付 费、按病种付费、按人头付费及总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险基金风险和医 疗服务质量这两个核心性评价因素展开的。 按服务项目付费弊端在于：(1)刺激提供过多医疗服务，医疗费用难以控制。即使在医疗服务 单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。(2)需要进 行逐项审核，管理成本较高。(3)医疗服务价格难以科学而准确地确定。(4)容易倾向于发展高、 精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。 按服务单元付费弊端在于：(1)由于支付总额与医疗机构提供的服务人(次)数成正比，容易刺 激医疗机构分解处方，增加就诊者门诊次数，延长轻病人住院日数。(2)由于支付标准统一、固定， 容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，推诿重症病人。(3)影响经办机构获取关于医疗服务利 用与医疗费用支出的信息。 按人头付费弊端在于：(1)可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病 人。(2)医疗服务提供方工作积极性下降，甚至可能出现医疗质量的下降。 总额预付制弊端在于：(1)合理确定预算制度比较困难。(2)诱导医疗机构不合理减少医疗服 务的提供。(3)弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极性。 2单病种付费的可行性 单病种付费针对的是住院费用，即对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定的最高 医疗费用。这种付费方式是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准 化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。由于对单 病种付费的研究时间还比较短，人们对病种付费的了解及认同还需要一段时间，而且实施单病种付 费的技术要求相对较高，因此目前我国采取单病种收费的病种范围较窄，主动和被动采用单病种收 费的医院数量也不多。 DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分 类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院 为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。 目前适合于实行单病种付费的病种主要是常见病和多发病，该病种同其他的病种相比诊断比较 明确，各医院对它的诊断相对统一；治疗方法和治疗过程相对一致，治疗效果显著；该病种没有并 发症或只伴有简单的并发症。 2．1对单病种进行限价收费 2．1．1单病种收费标准的价格制定权限。对自己主动开展单病种收费作为市场竞争手段的医院， 单病种收费标准是由各级医疗机构内部自主定价并公布实施的，它主要受市场经济大环境的影响， 具体来说受变动成本及医院级别的左右。来医院就诊的病人只要愿意接受医院规定的单病种收费标 准与医院签订限价协议即可入院接受治疗。 目前大多数实行单病种收费的医院是根据医保部门的规定而对部分病种采取这种收费方式的。 为控制不合理的医疗费用，合理使用医疗保险基金，各地医保部门会同有关部门和专家评审委员会 59 共同制定单病种收费的病种及支付标准。病种支付标准制定出台以后，有的省市是由医保局直接指 定该病种的医保定点医疗机构，也有的是由医保局对医保定点医疗机构进行公开招标，按照自愿原 则应标，通过市场运作，优胜劣汰，选出评审合格的医院作为单病种的定点医疗机构，并且医保机 构与定点医疗机构应签定书面协议，以明确各自责任及权利义务。 2．1．2单病种成本及费用测算。目前我国尚无统一的单病种费用制定方法和标准。从理论上来说， 病种成本核算应进行较大样本的病例回顾调查，求出平均住院日、平均药费、输血费等，然后在科室 成本核算的基础上，进一步分摊核算到提供的医疗服务项目上，计算出项目成本，同时间接成本按一 定的分摊系数分配到病种医疗成本，最后归集为单病种医疗成本，然后在成本核算的基础上制定出合 理的单病种收费价格。但由于目前我国医院成本核算还不完善，尚没有一套较成熟和指导意义的成本 分析方法，因此许多项目很难算出成本数据，也就不能对单病种