定点医疗机构年审资料目录表.doc

定点医疗机构年审资料目录表 单位名称（章）： 序号 资料名称 单位提供情况 审核情况 1 《年审表》 2 医疗机构证医疗保险服务协议“√”。 连云港市职工基本医疗保险定点医疗机构 年 审 表 医疗机构名称 年 审 时 间 连云港市人力资源和社会保障局  填 表 说 明 一、本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、“年审时间”指向人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间； “定点时间”为定点医疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。 三、“基本医疗保险定点服务范围”填写根据取得定点资格在相应的服务区域后打“√”。 四、“医疗机构类别（等级）”中类别为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生所、其他；等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者不填写。 五、 “医保负责人”指医疗机构内部负责具体日常医保管理的人员。 六、年审上一年度内如受到相关行政部门的表彰或处罚，均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“√”，并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由，并提供证明材料。 七、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一A4纸复印，并加盖单位公章）。 医疗机构名称 医疗机构地址 所在区 定点时间 定点服务范围 定点服务项目 个人账户 □； 住 院 □； 门诊慢性病 □； 门诊统筹 □； 家庭病床□； 其他□： ； 医疗机构类别 所有制形式 经营性质 ㎡ 是否独立法人 法定代表人 执业许可证号 医疗机构负责人 单位开户银行 开户银行账号 医保 联 系 电 话 卫生 技术 人员 构成 情况 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医 技 药 师 其 他 合 计 计算机设备 计 算 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 2011年度 业务收支和 服务量情况 1、业务收入（万元） 门诊收入 住院收入 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%） 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 数 量 单项一次收费（元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：如设备数量超过本表，可按本表格式另附清单，并在本页注明“其余见附表”； 行政部门表彰 或处罚情况 人力资源和社会保障部门 □； 卫生部门 □； 药监部门 □； 物价部门 □； 其他部门 □ 行政 部门 表彰 或处 罚的 主要 事由 定点医疗机构负责人签字 确认本单位提交的定点医疗机构资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 经办人： 日期： 年 月 日 - 4 -