166例骨科医疗事故案例分析研究.pdfVIP

特别关注 《瓣 SpecialAttentions 《中国卫主质量管理》第20卷 第l期(总第1lO期)20l3年01月 特 医疗事故风险因素探析 ■本期特别策划主持人：吴小红 保障病人安全 ，建立健全 医疗风 险预警体 系是卫生系统 以人为 本、落实科学发展观的重要举措 。伴随医药卫生体制改革和公立医院 改革的不断深入 ，进一步加强公立医院 内涵建设 ，促进 医疗服务质量 的持续改善、保障病人安全，是实现 “为人 民群众提供安全、有效、方 便、价廉的医疗服务”改革 目标的重要手段 。以人为本 ，加强病人安全 和医疗风险管理的体 系建设 ，既要强调政策法规 、运行机制、管理模式 方面的顶层设计 ，又必须以临床管理为依托 ，在临床层面推广病人安 全文化 ，将 临床风险评估 、监测 以及安全操作 的原理 、方法 、流程与宏 观体制机制建设相结合 ，推动建立系统完善、有效运作 的病人安全与 临床风险评估监测的快速反应和交流机制 ，降低 医疗风险，改善 医疗 质量。本组稿件 ，以临床高风险学科为切入点，积极开展病人安全与 临床风险管理的研究和实践 ，通过探索临床风险评估和监测的具体方 法和措施 ，为以人为本的病人安全文化倡导和体系建立创造 良好的工 作基础与环境 。特此发刊 ，以飨读者。 梁铭会 ，1966年 出生 ，教授 ，研究生学历 ，博士学 位 。现任卫生部 医院管理研 究所所长，卫生部 医疗服 务标准专业委员会常务副主任委员，中国医院协会信 息管理专业委员会主任委员，《医院报》副总编辑 ，《中 会 国数字医学》、《中国护理管理》、《中国医院建筑与装 备》杂志社社长。研究方向包括医疗质量管理、医院信 釜 息管理等。近3年来主持世界卫生组织(WHO)、国家 ； 级 、卫生部委托科研课题 l0多项；主编学术著作4部， ： 发表学术论文20多篇。主持课题 《中国医院医疗质量 评价指标体系建立及应用研究》获2010年中国医院协会 医院科技创新奖二等 奖，获省级科技进步一等奖1项，《医疗安全风险管理与预警监测体系研究》获 2011年 中国医院协会医院科技创新奖二等奖。 ChineseHealthQualityManagement Vo1．20No．1(SN 110) JAN．2013 · 1 · 》特别关注 SoecialAttentions 中《国卫生质量管理》第2O卷 第1期(总第11O~)2oJ3年叭月 166例骨科医疗事故案例分析研究冰 峰孙纽云 董丹丹 许 苹 摘【 要】 目的 明确骨科医疗事故的特点及发生原因，提出防范对策。方法 对某市1999～2010年发生的166例骨科 医疗事故进行回顾分析，结合美国医疗机构评审委员会的医疗安全事件分级分类系统和根本原因分析法，对20例脊柱外科手 术医疗事故案例进行典型分析 结果 二级医院是骨科医疗事故的高发单位。骨科医疗事故多为非致命性损伤，一般医方负 主要责任，而主要责任人多为副主任医师和主治医师。事故发生原因可归结为医务人员操作不当、医患沟通不到位及监管不利 等。结论 应切实提高医务人员业务水平、加强医患沟通、严格风险监管、加强不同级别医院技术交流、健全医疗事故鉴定体 系、建立使用的的医疗事故风险分担机制。 【关键词】 骨科；医疗事故；分析；建议 RetrospectiveAnalysisof166CasesofOrthopedicM edicalM alpractices／SUN Niuyun，DONG Dandan，XU Ping．／／ ChineseHealthQualityManagement，2013，20(1)：02—06 Abstract Objective Tosummarizethech