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附表1 标准营养病历（第一页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
姓名： 性别： 年龄： 民族：
职业： 婚姻： 现住址：
入院日期： 营养治疗日期：
基础病情摘要：
主诉：
现病史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名： ）
标准营养病历（第二页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养体格检查
一般状况
身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:
意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差
食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁
营养状况
皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无
毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎
头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽
鼻腔 鼻衄：有 无
眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥
角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大
口角：正常 裂隙 溃疡
齿龈：正常 出血 苍白 溃疡
颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软
胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大
四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射
指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲
其它：
营养评价： 不足 过剩 一般 良好
标准营养病历（第三页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）
2.诊疗计划
3.治疗原则
4.供能营养素每日标准需要量
能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g
5.营养治疗方案：
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g
豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g
蔬菜类： g 水果类： g 其它： g
肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：
附表2 标准营养医嘱单
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期 附表3 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
食物 剂 量 肠内营养预包装产品 剂 量 粮食 （克） 10%氯化钾 鸡蛋 （克） 水溶性维生素 肉类 （克） 脂溶性维生素 蔬菜 （克） 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 水果 （克） 整蛋白型 豆制品 （克） 短肽型 植物油 （克） 氨基酸型 食盐 （克） 中链脂肪酸
蛋白质热比 克 % 碳水化合物热比 克 % 脂肪热比 克 % 总能量 kcal/day 总氮量 g/day 氮/能量 1: 总液量 ml/day 输注次数 次/日 输注温度 ℃
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