几种医疗保险结算方式的分析比较.pdfVIP

维普资讯 2；b 1被 ， 铣 黯． 几种医疗保险结算方式 的分析比较 尺，q7·l 安徽省淮北 市卫 生局 (235000) 关朝 红 在新 的医疗保险制度 中，保险支付方式 ，尤其是 不 同的病人 同一费用+刺激供方收治轻病人 ，而拒收 保险机构与医疗供方 的结算方式 +是涉及各方利益 重病人 。②费用固定 ，可能引起医疗供方减少必要服 的最直接 最敏感 的环节 ，对 医疗保险的状况有着重 务 以获取更大利润 ．降低医疗服务质量 。@服务供方 大 的影响，是医疗保险研究的重点。笔者拟就5种结 可能采取分解处方 、分解住 院等手段非法莸利 。@保 算方式 作一简要分析 ，为医疗保险的方案设计和监 险机构只获取简单 的供方工作量信息，而对具体的 督管理提供参考 运转情况不甚 了解 +从而影响其控制能力 。 1 5种结算方式的定义和分析 1．3’按病种支付方式 1．1 按服务项 日付费方式 按病种支付方式全称为：“按诊断分类定额支付 按服务项 日付费方式是指 ：医疗保险机构按其 制 ，是指根据 国际疾病分类 {去，将住 院病人疾病按 规定的范围、价格 向医疗供方偿付其实际使用 的费 诊断分为若干组 ．每组又根据疾病 的轻重程度及有 用 。 无合并症 、并发症分为若干级 ，对每一组不 同级别都 这种方式来源于一般市场交换 的原理，在公费 分别制定价格标准 ，按这种价格标准对该组某级疾 医疗和劳保医疗中长期采用 。其优点在于 ；符合市场 病诊疗全过程一孜性 向医院支付费用 。 常规 ．便于开展和实行 ；服务供方 的收人直接与服务 这种支付方式可以看成是在按病人数的定额支 量挂钩 ，容易调动他们 的工作积极性 ，为病人提供尽 付住院病人费用方式上的更科学、更合理的提高。其 可能多一些、好一些的服务 ，并且在业务技术上积极 优点在于 ：刺激医院和医务人员在诊疗过程 中重视 发展+利于促进医疗服务的进步 ；病人选择的亲地较 成本 ，提高工作效率 ；促使医务人 员提高诊疗水平 + 大 ，得到的诊疗机会较多．能得到 比较方便及时的服 选择最佳治疗方案 ，提高服务质量 ；以病种为单位核 务 ；保险机 构莸取大量 的详细 的被保险人使用医疗 算医疗费用更接近实际 医疗服务工作量+避免 了疑 服务 的信息 ，便于掌握医疗保险规律 难危重病人收治难 的问题 ；有助于促进 医院和保险 按服务付费的主要缺陷在于 ：① 由于多服务多 管理机构标准化管理 。 收人可刺激医疗供方提供过多服务及高费用服务+ 按病种支付方式的缺陷在于 ：①这种 方式必须 直接诱导需求 ，导致医疗费用 的不舍理上涨 。@ 由于 有大量 的基础工作要做 ，即需要大量统 计数据做支 医疗服务 的收费品种繁多、复杂 ，保险机构必须逐项 持 ，才