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2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 18例直肠癌术后复发再治疗的体会 湖北省安陆市普爱医院外一科(432600)李景波梅斌巨 直肠癌单纯外科手术的局部复发率高达45％～65％，是直肠癌临床治疗失败的原因之一，保 肛手术直肠切除术的失败亦主要是局部复发，如何治疗复发性直肠癌成为目前研究的一个热点。 我院1990年1月至2003年12月共收治18例直肠癌术后复发的患者，报告如下。 一、临床资料 1．1一般资料 本组男12例，女6例，年龄30～60岁，平均46岁。原病理报告为腺癌，其中高分化5例，中分 化2例，低分化1l例；原发灶按TNM分期绝大分在T～。手术后1年内复发12例，I～2年5例， 2～3年1例。其中无症状，动态观察CEA及定期复查发现5例，其余均因不同的症状如大便习惯 改变、腹泻、会阴部坠胀、左下腹不适、胀痛、排尿不畅、骶尾部疼痛等检查发现，术前除2例行不规 则5-FU+MMC化疗外，其他均无任何特殊治疗。 1．2治疗方法 全面检查18例，无远处转移而行短会阴联合切除术。相对性根治术6例，其中4例为动态观 察CEA持续阳性并升高。另2例在定期复查中发现，均无明显临床症状。其中12例为姑息性切 除，其中8例癌肿明显残留，3例下腔静脉分叉处及髓静脉被转移淋巴结侵犯并冻固，1例无明显残 留。术后均补充放疗。 二、结果 根治性切除中有2例生存3年(2／6)，姑息性切除中仅1例生存3年(1／】2)，失败的原因均为 局部复发或复发及肝转移。 三、讨论 直肠癌单纯手术局部复发率极高，2年内复发率最高，国内外大量文献报告，术前放疗+5-FU 化疗，能使局部复发率下降至15％～20％，且术前化疗能够有效地缩小肿瘤，降低病期及提高切除 率，降低切端残留率，从而有效地提高无瘤生存率及总生存率，降低局部复发率，而本组病例术前无 有效的术前治疗是复发的主要原因之一。 直肠癌术后动态观察CEA及定期复查十分必要，越是发现，则相对根治性切除率越高。本组 6例是通过动态观察cEA及定期复查发现，其相对根治率及生存时间明显高于没有动态观察 CEA及定期复查的12例病人。 局部复发的再治疗主要包括手术、放疗、化疗等，外科专家几乎一致认为直肠癌局部复发病人 只要无远处转移且病人全身情况能耐受，应首先考虑手术。手术相对根治性切除是基于：(1)密切 随访结台B超、CT、MRI检查CEA动态观察为尽早发现复发灶提供可能，有报道认为MRI扫描 正确检出率达93％，敏感率lOO％，对确定复发范围有应有价值。(2)复发癌肿的生物学特征，尸检 证明50％以上的复发仅限于局部而无远处转移。 关于再次手术，因为原有的解剖层次、结构及用于修补的组织已破坏，所以再手术将不可能按 常规完成，我们在18例的手术中有如下体会： ·81· 2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 1．盆底腹膜的保留及修补：原手术已切除部分盆底腹膜，加上瘢痕粘连，能用于修补盆底的腹 膜限，故手术时应紧贴肠管，尽量多保留盆底腹膜，对于确实无法修补者，可将大网膜拉下后修补， 也可用人工补片封闭盆底。 2．复发部位的手术处理：吻合口局部复发累及肠管3／4～4／4圈且固定的患者，手术切除可能 性极低，一般考虑其它手段治疗，而累及l／4~2／4肠管的患者，若范围不大，相对固定的仍有切除 可能，至少是姑息切除，且因直肠前后壁及侧壁的不同结构，手术处理不同。(1)复发灶与男性碌 道、前列腺、女性阴道后壁、宫颈癌性粘连的处理：对女性而言，一般行子宫、阴道后壁联合切除。男 性术前判断困难，若范围不大，手术应腹会阴二组同时进行，先分离非连部位，最后处理前壁。(2) 吻台口后壁复发与骶尾部癌粘连的处理：手术宜上下组同时进行，最后在粘连处会合，因骶尾部软 组织较少仅一层骶前筋膜，其与骨膜问为骶前静脉丛，故后壁复发一般粘连较紧，不能完整切除，有 时甚至要将肠管破坏后取下标本，操作空间变大后，再通过削切，电灼，尽可能减少肿瘤组织，有因 纤维化及瘤化，骶前静脉已阻塞，一般不会发生大出血。(3)吻合1：3侧壁复发与输尿管、卵巢癌粘连 的处理：手术应在上组探查前确定能够分离输尿管或合并卵巢切除时才能开始下组，若肿瘤与上述 结构冻固，则只能放弃手术，作输尿管膀胱移植术或寻找其它治疗手段如造瘘术后化疗。 3．分阴部伤