TME在开腹与腹腔镜手术中的运用体会.pdfVIP

2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 连接右肋缘斜切口的“人”字形切口，进腹。游离离断左肝周围韧带，包括肝圆韧带、镰状韧带、左三 角韧带、左冠状韧带，甚至右冠状韧带和右三角韧带．待左或全肝充分游离后，于肝十二指肠韧带置 一乳胶管，收紧提起乳胶管以蚊式钳夹住，行人肝血流阻断。在肝膈面沿肝上下腔静脉左侧壁至胆 囊窝的连线l脏面以胆囊左侧壁为界为肝实质离断面。术者立于病人左侧，在上述连线即正中裂左 删0．5～lcm处切开肝包膜及浅层肝组织。以指捏法及钳夹法离断肝实质。遇管道结构，逐一钳 夹后切断结扎。遇约3mm直径以上管道即以中号丝线结扎。注意保护正中裂的中肝静脉主干。 至肝后上近第二肝门处的肝实质内即可发现左肝静脉与中肝静脉合干根部。辨清两者的分叉部分 后，钳夹切断左肝静脉，双重结扎断端。再继续向下后方离断至横沟左侧。以大弯钳钳夹左Glis— SOIl系统结构，以中号圆针引7号线“8”字缝扎、结扎各一道，或以4号丝线分别结扎左门静脉、肝 动脉和左肝管，再在其稍近端7号丝线结扎。移去左半肝。肝断面“8”字缝扎止血后，以游离或带 蒂大网膜覆盖肝创面，并以中号丝线缝合固定。或以膈面肝切缘与脏面肝切缘大弯圆针引7-10号 丝线对拢缝合肝创面．或以生物蛋白胶喷洒肝创面。左膈下放腹腔双套管引流。 注意： 1．在离断左横沟内Glisson系统管道时，尽量远离门静脉左右分叉部，特别是左外叶肿瘤较大 时，以免损伤被推挤移位的分叉部累及右肝诸管道结构，或尾叶左门脉左支或右前叶门静脉支。 2．离断肝实质时，避免损伤正中裂中的肝中静脉，应靠该血管左侧结扎各分支。 3．在巨大肿瘤切除时，如遇近第一、二肝门的大血管及胆管应仔细辨认，确系进入或来自被切 除左肝后，尽量靠左侧远端切断结扎。 TME在开腹和腹腔镜手术中的运用体会 程勇 王子卫 张伟 张才奎付仲学 王严庆 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科(400016) mesorectal 全直肠系膜切除术(total 整的系膜：由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成，直肠癌向周围的扩散绝 大多数不超过这个范围。TME原则主要是手术应以锐性解剖方法在盆筋膜壁层和脏层之间(Ho— lyPlane)将直肠系膜完整地切除。经过20多年的实践证明，TME对直肠中下段癌的治疗可显著 降低局部复发率、提高长期生存率。我国外科医生从上个世纪末开始实施TME手术，随后在有条 件的医院相继开展了腹腔镜下全直肠系膜切除术}正是由于对TME的概念不断的认识和理解·使 得腹腔镜能在狭小的骨盆空阿里发挥直视的优势，在正确的解剖平面游离从而完整切除直肠系膜、 减少了出血、创伤小、术后恢复快，这不仅降低局部复发率，更增加低位直肠癌的保肛率，因此TME 作为一种标准的直肠癌根治手术，越来越受到人们的重视。 我院胃肠外科从1994年实施TME手术和从1999年开始实施腹腔镜辅助直肠癌根治手术， 取得一些宝贵的经验和教训。现结合TME手术的步骤和要求，探讨TME在开腹和腹腔镜手术中 的运用体会。 1．切口：开腹手术要求剑突下几厘米到耻骨联合的长切口，这样才能充分高位结扎血管根部以 mill和5mm的戳 及必要时游离结肠脾曲；腹腔镜手术脐部作12mm戳孔，左右下腹各作10～12 孔共3～4个，即可达到手术要求；四孔法或作五孔法可根据术中要求而选择。 ·21· 2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 2．探查：开腹手术按常规要求一般没有困难；腹腔镜手术对于肿瘤较小的，可结合术中纤维结 肠镜定位；对于淋巴结的鉴别可在术前或术中经肛门向肿块注射染料。 3．暴露：开腹手术采取各种拉钩和改变体位而达到充分暴露要求。Heald本人根据盆腔特征 设计的带光源拉钩，可清楚暴露盆腔底部值得借鉴。腹腔镜手术除通过建立气腹、改变体位外，利 用扇型拉钩以及透过腹壁缝合子宫等方法而达到暴露目的。 4．游离直肠肠系膜根部(The pedicle package)：开腹手术中，Heald提倡首先在乙状结肠的左 侧分离，即在直肠肠