社区慢性心力衰竭患者的家庭医生责任制管理.pdfVIP

临床医药实践 2011年 7月第 2O卷第 7期 ·559 · 社区慢性心力衰竭患者的家庭医生责任制管理 张 琦 ，许 志红 ，王瑞英 ，张 玲。 (1．山西医科大学，山西 太原 030001；2．山西医科大学第二医院，山西 太原 030001) 心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室 2 本社区对慢性心力衰竭实施的管理模式 充盈及(或)射血分数能力受损而引起的一组综合征[1]，是各 本社区于2010年 12月对社区慢性心力衰竭患者开展 种心脏疾病的终末阶段。2003年我国心力衰竭流行病学调 家庭医生责任制管理。依据ACC／AHA2oo9成人心力衰竭诊 查表明35--~74岁成年人中有400万心力衰竭患者，患病率 断与治疗更新指南对心力衰竭的分期，结合纽约心功能分级 为0．9 ，而北方地区人群患病率高达1．4 [2]。它严重危害 将心力衰竭患者进行分类管理，以心力衰竭A、B、C期患者 了人类健康，并造成沉重的医疗负担，已成为一个重要的公 为管理重点，充分发挥社区医疗卫生机构 “预防”为主、早期 共卫生问题。社区是心力衰竭防治的重要场所，而我国尚未 干预的重要职能。该心力衰竭管理团队由对口支援的上级医 形成规范化的社区心力衰竭管理模式，心力衰竭的主要干预 院医生、心力衰竭家庭医生、全科护士、预防保健医生组成， 场所仍以医院为主，以纽约心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者为 主要职责包括建立心力衰竭专病档案、制定诊疗方案、根据 主要对象。因此探索一种适合社区慢性心力衰竭患者的管理 分类定期随访、强化健康教育等。 模式以降低心力衰竭的发病率、死亡率，提高患者的依从性， 3 慢性心力衰竭防治的具体干预方法 改善其生活质量，减轻社会和患者的医疗负担是我们迫切需 3．1建立心力衰竭专科门诊 要解决的问题。2010年12月太原市某社区卫生服务中心开 心力衰竭专科医生对就诊的心力衰竭患者进行心力衰 展了社区慢性心力衰竭患者的家庭医生责任制管理，取得了 竭分期、分级，给予基本的治疗，并将其介绍给社区心力衰竭 显著成效，现将管理方法总结如下。 家庭医生。心力衰竭家庭医生是在全科医生基础上培养起来 1 家庭医生责任制的实施现状及存在的问题 的具有心力衰竭诊疗特长的医生。 l。I 家庭医生责任制的实施现状 3．2 签订诊疗协议 太原市某社区卫生服务中心于2006年对社区高血压患 由心力衰竭家庭医生与心力衰竭患者签订诊疗协议，共 者实施家庭医生责任制管理，提高了高血压的知晓率、服药 同制定具体诊疗方案，建立心力衰竭专案。心力衰竭专案包括 率和控制率，降低了致残率、死亡率及患病率。证明在社区对 患者的基本资料，生活方式，服药种类、方法及随访记录等，它 其他慢性疾病开展家庭医生责任制并取得良好效果具有一 为社区心力衰竭服务团队进行随访提供了科学可靠的依据， 定的可能性。 不仅保障了治疗的连续性，更体现了对患者的人文关怀。 1．2 家庭医生责任制实施中存在的问题 3．3 心力衰竭各期患者的随访方式及健康教育 在运用家庭医生责任制对高血压患者的管理中，发现仅 3．3．1 心力衰竭A期患者的随访方式及健康教育 仅靠患者自我管理很难达到提高依从性及远期治疗目标。高 心力衰竭A期患者的随访方式以门诊就诊随访和体检 血压的管理效果较易通过客观指标监测，且成本较低，而当 随访为主，随访的责任主体为心力衰竭家庭医生和预防保健 心力衰竭患者在 日常生活中出现明显的心力衰竭体征(如气 医生，随访时间为每3个月1次。健康教育以门诊教育为主， 短、水肿)时，心功能已经较差了。改善心力衰竭患者的依从 或进行群体健康教育讲座。告诉患者现存的高危因素，指导 性是比较困难的，且改善所带来的生理指标变化不明显，改 其采取积极的措施，包括按时服药、控制血压，鼓励其戒烟、 善的回报周期较长。所以在运用家庭医生责任制管理心力衰 限酒，定期监测血脂、体重并进行有规律的适量运动。通