2015年暑期社会实践项目申报书.docVIP

2015年暑期社会实践活动 项 目 申 报 书 团 队 名 称： 团队负责人： 指 导 单 位： 填 表 日 期： 共青团湖南师范大学委员会制 填报说明 1．申报书填写前，请认真阅读具体的说明，内容要求实事求是，表达言简意赅。请尽量在申报表内完成填写，如确需附页，以一张A4纸为限（相关证明材料除外）； 2．本申报书须用A4纸双面黑白打印（非黑白双面打印的，将在资格审查时直接剔除），打印装订后（请勿用塑料封皮）交院团委，由院团委统一交校团委； 3. 封面左上方框内编号由校团委填写，其他栏目如实填写，字体一律用5号宋体； 4．团队概况中的专项活动用序号代替； 5．“服装尺码/身高”请如实填写，如L/170,服装尺码标准为:XXL-180cm左右、XL-175cm左右、L-170cm左右、M-165cm左右、S-160cm以下，以此类推； 6.“团队简介”、“经费预算”及“应急预案”均一式两份（双面打印），一份与申报表装订成册后上交校团委，另一份交院团委存档； 7.“活动起止日期”请精确到天，要求不少于7天（不含往返时间）； 8．“活动准备”、“日程安排”、“应急预案”等表格内虚框及框内文字在电子档中可删除； 9. 评审意见栏目申报人请勿填写，签章处，不得用打印字和印刷体代替； 10. 经费预算应遵循节俭原则，按实际情况分清条目，详细填写； 11.申报书电子文档请以学院为单位统一发送校团委暑期社会实践邮箱hsdsqshsj2014@163.com（湖师大暑期社会实践缩写）； 12．其他未尽事宜可向校团委咨询（朱老彭同。 一、团队概况 团队名称 湖南师范大学医学院红十字会暑期三下乡社会实践团 专项活动 调研、义诊 自定主题活动（请注明） Xiang你了微博名称 及访问地址 团 队 指 导 老 师 姓 名 李强 工作单位 职务、职称 是否随团 □是 □否 联系方式 手 机QQ或E-mail 563153369 团 队 负责人 姓 名 张雅琴 院 系 医学院 学 号 2013190603 年级专业 2013级预防医学 政治面貌 预备党员 住 址 湖南省湘阴县杨林寨乡 联系方式 手 机家长电话 QQ、E-mail 团 队 成 员 姓 名 性别 服装尺码/身高 学院、专业、年级 主要联系方式 张雅琴 女 S/155cm 医学院2013级预防医学 1839094576 罗奇 女 M/165cm 医学院2013级临床医学 吴荣 女 S/150cm 医学院2013级临床医学 孙倩 女 M/160cm 医学院2013级临床医学 杨思宇 女 S/154cm 医学院2013级临床医学 曾丽媛 女 L/168cm 医学院2013级临床医学 周虹延 女 S/165cm 医学院2013级药学 凌静 女 M/165cm 医学院2014级临床医学 龚幸 女 M/164cm 医学院2014级临床医学 谭永逸 女 M/164cm 医学院2014级药学 严子璇 女 S/155cm 医学院2014级临床医学 何泽辉 男 L/157cm 医学院2014级树达临床  实践时间（不含往返时间） 月 日 至 月 日（共 天） 实践地点 (省、市县、乡镇) 接收单位 接收单位名称： 通 讯 地 址： 联 系 人： 电 话： 手 机： 意义和目的 （分条款填写） 主要内容 和形式 （分条款填写，主要内容不超过3项） 预期实践成果（括号内为单位） 覆盖省份(个)： 捐赠衣物(件)： 覆盖市县(个)： 捐赠书籍(册)： 覆盖乡镇/村(个)： 捐赠现金(元)： 覆盖企业(家)： 捐赠医疗用品(套)： 覆盖学校(场次/人数)： 总结报告(篇)： 文艺演出(场次/人数)： 队员日记(篇)： 座谈会(场次/人数)： 访谈报告(篇)：