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兰山区异地居住待遇领取资格协助认证表 发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式 单位 临沂市兰山区社会保险事业管理办公室 地址 临沂市兰山区考棚街26号 电话 座机电话号码 联系人 郑凯 传真 座机电话号码 邮编 276000 个人详细信息（请用钢笔或黑色签字笔填写） 待遇领取类型 □离退休人员 □离退休遗属 □工亡遗属 □工伤全残 领取人姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 现居住地址 邮编 直系亲属或监护人姓名 联系电话 领取人健康状况 备注 ★死者姓名 ★死亡时间 原工作单位 粘贴身份证复印件（正面） 居住地县区及以上社会保险经办机构 认证意见 （盖章） 年 月 日 经办人 电话 注：本表由领取人本人或近亲属填写，由县以上（含县级）社会保险经办机构认证后于每年6月底前邮寄至临沂市兰山区社会保险事业管理办公室基金稽核中心。逾期，将暂停发放补助待遇。谢谢合作！ 标识为★内容离退休人员、工伤全残人员不需填写