第九节 肾综合征出血热.pptVIP

* * 第九节 肾综合征出血热 肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS),又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF)是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。  【病原学】 汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，有双层包膜。由于抗原结构不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。其中Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒、Ⅲ型普马拉病毒和Ⅳ型希望山病毒是经WHO认定的。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。在我国流行的主要是Ⅰ和Ⅱ型病毒，近年还发现了Ⅲ型病毒。其中I型临床症状较重，Ⅱ型次之， Ⅲ型最轻。 汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸。高于37℃及pH5.0以上易被灭活，56℃30分钟或100 ℃ 1分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。 【流行病学】 (一)传染源 有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒。主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。HFRS早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报告，但人不是主要传染源。 (二)传播途径 1.呼吸道传播 携带病毒的鼠类排泄物污染尘埃后形成气溶胶。 2.消化道传播 进食鼠类的排泄物所污染的食物和水。 3.接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排泄物或血液。 4.垂直传播 孕妇感染本病毒后可经胎盘感染胎儿。 5.虫媒传播 其作用尚待进一步证实。 (三)易感性 人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。 (四)流行特征 三间分布 【发病机制与病理解剖】 （一）发病机制 汉坦病毒进入人体后随血液达全身。通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的β3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多官损害。 1.病毒直接作用 2.免疫损伤作用 （1）免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）：是本病血管和肾脏损害的主要原因。 （2）其他免疫反应 ①变态反应 4型均可。 ②细胞免疫反应 CD4与CD8。 ③各种细胞因子和介质的作用  (二)病理生理 1.休克 于本病病程的3-7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足． 2.出血 血管壁的损伤、血小板减少和功能异常等。 3.急性肾衰竭 肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜免疫损伤。 （三）病理解剖 本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。 【临床表现】 潜伏期一般为1-2周，以2周多见。 (一)发热期 三红三痛蛋白尿。  主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。稽留热和弛张热多见，热程多数为3-7天。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重，全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。“三痛”。呕吐、腹痛，神经精神症状。 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和外渗水肿征。“三红”。骚抓样皮痕。 肾损出现蛋白尿，管型。 （二）低血压休克期 多发生于第4-6病日，多持续1-3天。DIC，ARDS。 （三）少尿期 多发生于第5-8病日，持续多为2-5天。少数患者可发生无少尿型肾功不全。主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。顽固性呃逆，出血现象加重。  （四）多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用。持续时间短者l天，长者可达数月之久。根据尿量和