第八节 小儿暑温.docVIP

小儿暑温 小儿暑温是由感受暑热时毒引起的急性时行疾病。临床以高热，昏迷，抽搐，甚则内闭外脱为主要特征。小儿暑温一名首见于《温病条辨·上焦篇》，该书记载“小儿暑温，身热卒然惊厥。”指出了本病证的命名和证候特点。根据临床表现的不同，在古代医籍中尚有“暑风”、“暑痉”、“暑厥”等名称。“暑风”者手足搐搦而动，“暑痉”以项强或角弓反张为名，均是指暑热亢盛引动肝风之证。“暑厥”必见手足逆冷，是指暑热直犯心包，起病即见神昏肢厥者。小儿暑温包括许多夏季所患身热、神昏、抽搐等热性病证，本节是论西医学所称的“流行性乙型脑炎”，简称“乙脑”。 乙脑是人兽共患疾病，人和许多动物，如猪等感染后都可成为传染源。蚊虫是主要的传播媒介，被感染的蚊虫通过叮咬人和动物而传播。人群普遍易感，感染后多数呈隐性感染，患病者比例较小。成人大多通过隐性感染而获得免疫力，婴儿从母体所获抗体有一定的保护作用，因此患者大多数为10岁以下的儿童，尤以2~6岁儿童发病率最高。本病发病有严格的季节性，多在7、8、9月暑热亢盛时节，南方比北方早，过去常呈季节性流行，严重威胁小儿健康和生命。大规模推行预防接种，发病率明显下降，基本上消灭了流行趋势，呈少数散发性疾病，发病症状亦有所减轻。感染后可获得较持久的免疫力，再次患病者甚少。 本病发病急骤，传变迅速，病情凶险。病情轻者，尚能顺利康复；病情重者，可危及生命或留下严重后遗症。 【病因病机】 本病由感受暑热时毒所致。小儿肌肤疏薄，经脉脏腑稚嫩，神气怯弱，不耐暑热时毒，一旦感触，暑热时毒从肌表而入，一般按温病卫、气、营、血规律传变。由于暑邪暴烈，易化火、生痰、生风、生惊，迅速传变，一经发病，卫、气、营、血之间的传变界限往往难以严格划分，常卫气同病、气营同病、营血同病，热、痰、风充斥，在正不抵邪时，又可迅速发生内闭外脱危象。暑易伤阴耗气，邪正交争，病至后期常致气阴受伤，余邪留恋，热、痰、风不清，使病情迁延。若日久不愈，脏腑经络难以恢复功能，可致终身病残的后遗症。 邪犯卫气 暑邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒等症，但迅速化热化火，传入气分，阳明热炽，则见高热、口渴、便秘等。暑多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙闭清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、嗜睡等。 二、气营两燔 热毒蕴结气分不解，内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐三大主症。此即是热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，相互转化，互为因果，形成热、痰、风三证。 三、邪入营血 邪毒深入营血，营血热炽，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。痰热交结，深闭心窍，内动肝风，则见昏迷不醒、反复抽搐。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、衄血等出血。壮热日久，元气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不抵邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。 四、邪恋正虚 病至后期，长期高热、昏迷、抽搐之余，正气耗伤，余邪留恋不去，热、痰、风不尽，余证诸生。 1．余热未尽 暑热易伤阴，病后阴液耗伤，阴虚生内热，则见低热不退等症。暑热亦易伤气，体禀不足，气阳受伤，营卫不和，则见不规则发热。气阳不足，肺脾气虚，则见面白光 神倦、纳呆便溏等症。 2．痰蒙清窍 热盛生痰，痰留不去，有痰浊和痰火之别。痰浊内阻，蒙闭心窍，阻于舌根、气道，则见意识不清、痴呆失聪、吞嚥困难、喉间痰鸣；若痰火内扰，心肝火旺，则见狂躁不宁、嚎叫哭闹。 3．内风扰动 病后损伤真阴，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤、不自主动作。若气血痹阻，则见肢体强直性瘫痪，属络中之风，为虚中夹实证候。 总之，暑热时毒按卫、气、营、血规律传变，热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则呼吸衰弱、内闭外脱。气营同病，热、痰、风充斥为病机病变中心。后期邪恋正虚，或余热未尽、或痰蒙清窍、或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。 【诊断】 一、诊断要点 １．流行病学史 有严格季节性，大多集中在7、8、9三个月，有蚊虫的孳生，多为易感儿童。 2．临床表现 典型的临床病程可分4期。初期：病程第1~3天。发热，头痛，恶心和呕吐，嗜唾，可有脑膜刺激征；极期：病程第4~10天。持续高热，烦躁，嗜唾，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱、内闭外脱，脑膜刺激征、病理反射及其他神经系统体征阳性；恢复期：病程第10天后，体温逐渐降至正常，意识逐渐转清，抽搐逐渐停止，神经系统体征逐渐消失，一般于2周左右完全恢复。重者可有持续低热、意识不清、痴呆、狂躁、吞嚥困难、失语、失听、失明、肢体震颤或僵硬等，经积极治疗大多数于6个月内恢复；后遗症期：少数重症病人，6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪等。 3．实验室检查 血象可见白细胞总数增多，一般在（10~20）×109/L，病初中性粒细胞在