2300份电子病历质量监控分析.pdfVIP

l资料来源与方法 1．1资料来源2010年。一月13日一291 】．2方法每天由病案质控人员对各科新人院病人随机抽查运行病历完成的及时性以及主诉、现病史、体 格检查、入院诊断、首次病程录、病程录的书写质量等13个质控点进行监控。在监控期内共完成2300份 各新人院病历监控，占同期新人院病人病历14962份的15．37％。 1．3结果 13个质控点存在缺陷的发生率见表1(与监控总数2300之比)o 2存在的问题 表1 缺陷发生率 2．1主诉不完善主诉要求记录患者就诊的最主要原因，包括主要 症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 原则上不超过20字，能导致第一诊断。本次181份主诉不完善的 缺陷在以下二个方面：①绝大多数主诉不能突出重点、高度概括， 不能导致第一诊断，而是以过于简单为特点。如腹部疾病常只有 “腹痛料天”或者“腹痛料