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Xxx人民医院 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （一） 质 量 管 理 20分 4 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 1 1 1 3 2 1 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 ①缺麻醉医师资质管理评价制度 ②未建立麻醉医师资质管理评价组织 ③缺麻醉医师资质管理评价记录 ④缺住院医规范化培训记录 ⑤抽查不合格，每人次扣0.5分 1 1 1 1 1 8 4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量管理要求不熟悉 ③未开展新技术新业务工作培训 ④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项目 ⑥无科室工作统计资料 2 1 1 2 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （二） 医 疗 安 全 40分 10 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 1 1 2 1 1 2 1 8 2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 ①缺麻醉方案确定过程或实施流程 ②缺麻醉医师分级管理制度 ③未落实麻醉方案确定过程或实施流程 ④未落实麻醉医师分级管理制度 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 3 2 1 1 1 4 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报每漏报1次扣0.5 2 2 4 4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科每漏报1次扣0.5分 2 2 2 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” ②缺“新开展有创操作报批制度 ③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分 1 1 4 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分 1 1 2 8 7.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 ①缺科室处理急危重症患者应急预案 ②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0