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战创伤麻醉 1.野外麻醉 在战争状况下,大部分伤员的早期救治不能在正规医院进行,因此,野外条件下的麻醉、镇痛与复苏便成为一个专门的问题。 1.1　人员组成　参加野外麻醉的麻醉医师,应当具有独立工作能力及较丰富的临床麻醉经验,对所配备药品、麻醉设备及急救器材能熟练应用。通常按每个手术台(即一个外科模块或单元)1或2名麻醉医师的比例配备,保障一昼夜内能平均完成20例手术。 1.2　麻醉设备　携运轻便、操作简单、功能齐全的麻醉机及呼吸机是必需设备。在无电源的情况下,必须配备自动膨胀呼吸囊。野战麻醉期间,伤员的监测除依靠麻醉医师的直接观察外,有条件应尽可能采用无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等基本监测设施。此外对危重伤病员,监测中心静脉压、体温、潮气量十分必要。应按一定基数配齐气管导管、常用麻醉药、急救药品和复苏器材等所需物品。 1.3　麻醉方法　野外条件下,采用何种麻醉方法,主要取决于当时、当地的条件、设备及麻醉医师的技术和经验。野外麻醉的基本要求是:麻醉后苏醒迅速,能保持气道通畅和循环稳定。50年代,抗美援朝战争时期,各级救治所采用的麻醉方法都比较简单,师、团救护所的手术以清创占绝大多数,主要采用普鲁卡因局部麻醉。60年代初的情况大致相似。70年代末,由于专科手术治疗队前移,而且后送条件改善和加强,普遍采用氯胺酮、东莨菪碱静脉复合麻醉,局部麻醉较以往明显减少,吸入麻醉基本未用。在现代条件下,如海湾战争等,战创伤救治与平时创伤救治的差别逐渐缩小。 2.战创伤麻醉的基本问题 2.1　呼吸管理　呼吸困难的处理是伤员早期救治中不容忽视的问题。常见原因有气道阻塞(如胃内容物反流、异物存留或舌后坠)、气道烧伤、中毒、肺或气道损伤、喉痉挛或水肿等。 2.1.1　维持呼吸道通畅　包括清理口腔、头后仰,放置口咽通气管、喉罩、气管内插管,必要时,行环甲膜切开或气管切开。对于声门暴露困难的伤员,可采用逆行牵引气管插管法。对伴有张力性气胸者,要在胸腔穿刺排气或行闭式引流后再给予加压通气。 2.1.2　氧疗　除了轻伤员以外,吸氧对所有伤员都是有必要的。吸氧体积分数一般为40%～60%即可,长时间吸入70%以上氧,可导致肺不张和氧中毒。野外条件下,氧气供应不充分,须注意留足贮备以供急需。小型便携式贮氧罐虽便于携带,但仅能供数小时,而且再次充氧有时十分困难。因此,有必要研制和配备氧气发生器。 2.2　早期镇痛　疼痛不但增加伤员的痛苦,而且能引起强烈的应激反应,影响伤病员的正常生理和心理功能,导致情绪紧张、兴奋、失眠、剧烈的血压波动和脉搏改变、呼吸加快、变浅、咳嗽无力等,不利于恢复。伤后镇痛与手术中镇痛要求不一样,给药方法原则上需要先用1次冲击量,然后再追加。追加量不宜太大或太频繁,以免超量,引起呼吸抑制。非静脉途径给药的可控性要比静脉用药差,尤其是休克状态下更难掌握。在低血压阶段肌肉注射药物,不能按照正常情况进入血循环而滞留,如因镇痛效果差而增加追加量,一旦休克改善而加速药物吸收,可导致呼吸抑制。常用的镇痛药有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、利多卡因、丁卡因和布比卡因等局部麻醉药;可通过口服、含化、肌肉或静脉注射和局部与区域阻滞方法给药。在伤员自救互救时,可采用镇痛药浓缩制剂自动注射器,或应用止痛自控药泵(patient controlanalgesia,PCA)装置,应用于伤员转送期间或术后镇痛。 2.3　麻醉方法　 2.3.1　麻醉前给药　伤病员麻醉前能否用药,应根据其全身状况、后送时间、手术时间及转送期间是否用过有关药物等决定。一般可在术前静脉注射芬太尼0.05～0.1μg及阿托品0.5～1.0 mg或东莨菪碱。 2.3.2　麻醉诱导　麻醉诱导期间,应注意胃内容物反流或呕吐物误吸,以及循环的平稳。常用药物有:(1)硫喷妥钠:短效中枢抑制剂,能迅速使意识消失和呼吸抑制,用量较大时,对循环的干扰也增加,一般用量为2～3 mg/kg;(2)氯胺酮:是一种具有强效镇痛作用的中枢选择性抑制剂,应用于伴有休克的伤病员较为安全。但对危重伤员也可能引起血压下降或心肌抑制。用药后可能出现一过性呼吸抑制或明显的精神症状(如躁动、谵语或幻觉等),后者可通过合用咪唑西泮或异丙酚等药而减轻,氯胺酮常用剂量为2 mg/kg静脉注射或5 mg/kg,肌肉注射;(3)异丙酚:强效镇静药,主要特点是诱导快,镇静作用强、苏醒快、副作用少,因此,注射速度不宜快,否则可能引起明显的循环和呼吸抑制,常用剂量为1～2 mg/kg;(4)咪唑西泮:具有良好的镇静或抗焦虑作用,能增强吗啡类效应,常用量为0.2～0.4 mg/kg;(5)依托咪酯:适用于全麻诱导或短时间手术的麻醉,静脉注射后1 min内起效,作用可维持10 min左右,苏醒迅速而安全,用量为0.3 mg/kg,缓慢静脉注射。1 h可