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深圳市宝安区人民医院
The People’s Hospital Of Baoan Shenzhen
输血治疗同意书
科 病 区 床 住院号：
姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 月 天 时 分 ABO血型： RH血型：
诊断： 输血史： 有 / 无 孕＿产＿
输血适应症：Hb g/L HCT PLT ×109/L WBC ×109/L
PT S TT S APTT S Fib g/L
输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体 梅毒抗体
输血方案： □ 输异体血 □ 输自体血 □ 输异体+自体血 □ 其它
输血品种： 全血： ml 红悬液： U 血小板： 治疗量 洗涤红： U
血浆 ml 冷沉淀： U 白细胞： 治疗量 其 他：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。
输血可能发生的不良反应主要有：
输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。
经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾， 巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。
其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。
患者（家属或单位）必读：
□ 我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□ 我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□ 我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。
□ 稀有血型的血液为稀有珍贵血液
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