临床医师实践技能急性阑尾炎病例分析.doc

临床医师实践技能急性阑尾炎病例分析 　　［病例摘要］ 　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25. 　　查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.复查大便常规，血常规 　　2.B 超：回盲区，阑尾形态 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术